En 2021, el Congreso mejoró el crédito por primas, que ayuda a los individuos que compran cobertura a través de los Mercados de Seguros de Salud a pagar sus primas. Los legisladores están debatiendo actualmente si extender estas mejoras más allá de su expiración programada al final del año. Si estas modificaciones expiran, la reducción de las subvenciones federales aumentaría significativamente las primas de los asegurados, lo que llevaría a que aproximadamente 3,8 millones de personas se quedaran sin seguro, mientras que se ahorrarían al gobierno federal alrededor de $35 mil millones anualmente durante una década.
Algunos legisladores están considerando extender los créditos mejorados pero agregando una disposición que impediría que el crédito por primas redujera la prima de un asegurado a $0. Esta modificación afectaría principalmente a los asegurados de bajos ingresos que eligen planes de bajo costo. Este análisis examina quién sería afectado por esta modificación y sus implicaciones para la cobertura de seguro. Es importante destacar que si tal requisito mínimo de prima hubiera estado en efecto en 2025, habría causado que 430,000 personas perdieran su cobertura en el Mercado de Seguros, principalmente al crear una barrera administrativa adicional para inscribirse y mantenerse inscrito, mientras que se reducirían los costos federales en alrededor de $3 mil millones.
¿Por qué algunos asegurados del Mercado de Seguros pagan $0 por la cobertura?
La mayoría de las personas que se inscriben en seguros de salud a través de los Mercados de Seguros de Salud reciben un crédito fiscal para ayudar a pagar sus primas. El crédito se calcula como la diferencia entre el costo de un “plan de referencia” (el plan de plata más barato disponible para un asegurado) y una contribución esperada del asegurado que aumenta con el ingreso y disminuye con el tamaño de la familia. Los asegurados pueden aplicar este crédito a cualquier plan del Mercado de Seguros. Si el crédito del asegurado es igual o mayor que el costo del plan de su plan, el asegurado generalmente paga una prima neta de $0.
Para pagar una prima neta de $0, un asegurado típicamente debe tener un ingreso bajo y elegir un plan de bajo costo. Bajo los parámetros del crédito fiscal en vigor para 2025, los asegurados con ingresos por debajo del 150% del nivel de pobreza federal (FPL), que es actualmente $22,590 para un individuo y $46,800 para una familia de cuatro, tienen su costo completo del plan de referencia cubierto por el crédito fiscal. Por lo tanto, los asegurados a este nivel de ingreso generalmente tienen una prima neta de $0 si seleccionan uno de los dos planes de plata más baratos o ciertos planes de bronce. Los asegurados con ingresos ligeramente más altos también generalmente tienen acceso a al menos algunos planes con una prima neta de $0, pero típicamente solo en la categoría de bronce. Es importante destacar que muchos asegurados de bajos ingresos tenían acceso a planes de bronce con primas netas de $0 incluso antes de las mejoras del crédito fiscal en 2021, por lo que esto no es un fenómeno nuevo.
Evidencia sobre cómo eliminar las primas de $0 afectaría la cobertura de seguro
Se ha realizado una sustancial cantidad de investigación para examinar cómo ser sujeto a una prima de $0, en lugar de una prima positiva muy pequeña, afecta los resultados de la inscripción en seguros. En diferentes entornos, el hallazgo claro es que ser requerido para pagar una prima, incluso una muy pequeña, reduce significativamente la inscripción en comparación con ser sujeto a ninguna prima.
Dos estudios han examinado específicamente esta pregunta en los Mercados de Seguros. Un estudio analizó instancias en el Mercado de Seguros de Massachusetts donde el plan de un asegurado cambió de tener una prima de $0 en un año a una prima de $1 en el siguiente año de plan. Los autores estimaron que la inscripción fue 12% menor entre aquellos sujetos a una prima de $1 en comparación con aquellos que permanecieron sujetos a una prima de $0. Otro estudio examinó el Mercado de Seguros de Colorado y comparó a las personas justo por encima y justo por debajo de los umbrales de ingreso en los que los asegurados perdieron la elegibilidad para planes de bronce con primas de $0; los resultados implicaron que ser sujeto a una prima positiva redujo la inscripción en un 8-16% (dependiendo del método utilizado con precisión).
La investigación también ha examinado esta pregunta en contextos más allá del Mercado de Seguros. Un estudio del programa de Medicaid de Wisconsin comparó los resultados de la inscripción justo por encima y justo por debajo de un umbral de ingreso en el que el estado aplicó primas nominales a algunos asegurados. Encontró que ser sujeto a una prima redujo la duración promedio de la inscripción en un 13%. De manera similar, un estudio del intercambio de seguros de Massachusetts antes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible examinó instancias en las que los asegurados recién se convirtieron en sujetos de una prima positiva al comienzo de un nuevo año de plan; encontró que ser sujeto a una prima pequeña habría reducido significativamente la cobertura a menos que una política del estado que automáticamente reasignara a los asegurados a cobertura de $0.
Estos estudios también exploran por qué ser sujeto a incluso una prima muy pequeña reduce la inscripción. En cada caso, el factor principal parece ser que pagar una prima agrega un paso administrativo adicional al proceso de inscribirse y mantenerse inscrito en la cobertura: remitir la prima. Ese paso parece hacer que algunos asegurados se detengan.
Estimación de los efectos en la cobertura de seguro y los costos federales
Los hallazgos de investigación descritos anteriormente se pueden utilizar para estimar los efectos de la inscripción en la cobertura de seguro de una política que elimina las primas de $0 requiriendo que todos los asegurados del Mercado de Seguros paguen una prima positiva mínima (por ejemplo, $1 al mes). Específicamente, el objetivo es estimar cómo tal requisito habría afectado los resultados si hubiera estado en vigor en 2025.
Effects on Insurance Coverage
La investigación ha encontrado que ser sujeto a una prima, incluso una muy pequeña, reduce significativamente la inscripción en comparación con ser sujeto a ninguna prima. Se estima que si se hubiera requerido a todos los asegurados del Mercado de Seguros que paguen una prima positiva mínima, la inscripción habría sido 12% menor en comparación con la situación actual.
The first step is to estimate the number of Marketplace enrollees with $0 net premiums in 2025. While this number has not been published for 2025, tabulations of Marketplace enrollment data published for March 2021 indicated that 14.5% of enrollees in the HealthCare.gov states were enrolled in a plan with a $0 net premium when the enhanced premium tax credit parameters were applied. Adjusting that estimate to account for differences in the income mix of Marketplace enrollees between the HealthCare.gov states in 2021 and all states in 2025 yields an estimate that 15.2% of current Marketplace enrollees have $0 net premiums. Applying that percentage to the total number of people with Marketplace coverage as of February 2025 (23.4 million) implies that around 3.6 million current Marketplace enrollees are enrolled in plans with $0 net premiums.
Based on the studies reviewed, a reasonable estimate is that being subject to a small positive premium reduces enrollment by around 12%. If 12% of enrollees with $0 net premiums were removed from coverage, that would amount to around 430,000 people. Since people are only eligible for subsidized Marketplace coverage if they lack another source of affordable coverage, most or all of these people would likely become uninsured.
This estimate has a couple of limitations worth noting. First, the effect of requiring all enrollees to pay a de minimis premium (e.g., $1 per month) is estimated. Increasing premiums beyond a de minimis level would reduce enrollment by more, as there is clear evidence that the size of premiums also affects enrollment outcomes. For example, the study of Massachusetts’ Marketplace cited above finds that the enrollment effect of a $9 per month premium is about 50% larger than the effect of a $1 per month premium. Second, the effect of this type of policy if it were in effect in 2025 is estimated. Even if the 2021 enhancements to the premium tax credit are extended, other aspects of federal policy toward the Marketplaces are poised to change. In recent months, policymakers have made both legislative and administrative changes expected to reduce Marketplace enrollment, which would likely reduce the number of Marketplace enrollees with $0 net premiums. This implies that a minimum premium requirement would likely have a somewhat smaller effect on enrollment in the future than it would have had if it were in effect in 2025.
Effects on Federal Costs
Removing these people from coverage would also reduce federal costs. If the average gross premium among these enrollees matched the Marketplace average as of February 2025 ($618.76), then federal costs would decline by around $3.2 billion. While this estimate is a good guide to the general magnitude of the federal savings, it likely overstates them to some degree. There are three main reasons for this. First, the average gross premium for enrollees with $0 net premiums is likely lower than the market average since, as noted above, $0 net premiums are only available on relatively low-cost plans. Second, some enrollees with $0 net premiums during the plan year might be required to pay back a part of their subsidy when filing their taxes if their income was higher than expected. Finally, the calculations neglect any effect of lower enrollment on the individual market risk pool. One of the studies cited above directly examines the claims spending of people who lose coverage when required to pay a positive premium and finds that they have below-average claims spending; two others examine heterogeneity in these effects by age and find that imposing a small positive premium tends to have larger effects on younger enrollees. This suggests that a minimum premium requirement would increase individual market premiums, thereby eroding the federal savings from this policy.
Minimum Premium Requirements and “Phantom” Enrollees
Some observers have raised concerns that a large fraction of Marketplace enrollees are “phantom” enrollees who are unaware that they have Marketplace coverage, either because they were enrolled in coverage without their knowledge by a broker or have transitioned to another form of coverage without ending their Marketplace coverage. Supporters of a minimum premium requirement may hope that imposing such a requirement would do little to harm people who legitimately rely on the Marketplaces, while generating large federal savings by screening out many phantom enrollees. These hopes are misplaced.
First, the evidence reviewed leaves little doubt that a minimum premium requirement would cause many people who rely on their Marketplace coverage to lose it. As noted above, many Marketplace enrollees qualified for $0 net premiums (if the current tax credit parameters were applied) as of early 2021, before current concerns about phantom enrollments arose. Additionally, the research used to estimate how much a small premium reduces enrollment is from settings where phantom enrollments were likely quite rare. In particular, all of the research reviewed examines data for 2019 or earlier, and one of the studies was able to directly examine rates of duplicate enrollment using state all-payer claims data, finding that it accounted for a very small fraction of enrollees. It follows that the effects of a minimum premium requirement would stretch far beyond phantom enrollees.
Segundo, no está claro que las inscripciones fantasma representen una gran fracción de las inscripciones en el Mercado con $0 de premios netos. Si bien hay evidencia convincente de algunas inscripciones fraudulentas impulsadas por corredores, esa evidencia no demuestra que el número de tales inscripciones sea grande en relación con la inscripción en el Mercado en general o la población de personas con $0 de premios netos en particular. Y otra evidencia citada para afirmar que las inscripciones fantasma representan grandes franjas de inscripción en el Mercado tiene graves defectos. Además, incluso si las inscripciones fantasma eran comunes en el pasado reciente, es poco probable que esto siga siendo el caso en el futuro. El gobierno federal ha tomado recientemente medidas dirigidas para abordar la fraude de corredores. Otros pasos recientes, especialmente los cambios en los procedimientos de inscripción y reinscripción en la legislación de reconciliación reciente, probablemente eliminen a la mayoría de los inscritos fantasma que quedan (aunque probablemente a costa de reducir sustancialmente la inscripción entre los inscritos legítimos también). Por lo tanto, el alcance para que un requisito de premio mínimo reduzca las inscripciones fantasma, si alguna vez fue grande, se está desvaneciendo rápidamente.
Consecuencias de eliminar las inscripciones fantasma
Tercero, y quizás sorprendentemente, eliminar las inscripciones fantasma del Mercado probablemente generaría poco ahorro federal. Para ver por qué, supongamos que los políticos eliminaron un gran número de inscritos fantasma del mercado. Los inscritos fantasma no presentan reclamaciones, por lo que el gasto en reclamaciones promedio aumentaría. Los premios seguirían el gasto en reclamaciones promedio, y el valor de los créditos fiscales que los inscritos reciben seguiría los premios. Por lo tanto, si bien el gobierno federal subvencionaría a menos personas, pagaría más por cada inscrito que permanezca. En total, el gobierno federal probablemente ahorraría poco, si es que ahorraría algo. (También es importante destacar que el aumento de los premios significa que los inscritos no subsidiados pagarían más.)
