En 2021, el Congreso mejoró el crédito por prima, que ayuda a los individuos que compran cobertura a través de los Mercados de Seguros de Salud a pagar sus primas. Los legisladores están debatiendo actualmente si extender estas mejoras más allá de su expiración programada al final del año. Si estas modificaciones expiran, la reducción de las subvenciones federales aumentaría significativamente las primas de los afiliados, lo que llevaría a que aproximadamente 3,8 millones de personas se quedaran sin seguro, mientras que se ahorrarían al gobierno federal alrededor de $35 mil millones anualmente durante una década.
Algunos legisladores están considerando extender los créditos mejorados pero agregar una disposición que impediría que el crédito por prima redujera la prima de un afiliado a $0. Esta modificación afectaría principalmente a los afiliados de bajos ingresos que eligen planes de bajo costo. Este análisis examina quién sería afectado por esta modificación y sus implicaciones para la cobertura de seguros. Es importante destacar que si tal requisito mínimo de prima hubiera estado en vigor en 2025, habría causado que 430,000 personas perdieran su cobertura en el Mercado de Seguros, principalmente creando una barrera administrativa adicional para inscribirse y mantenerse inscrito, mientras que se reducirían los costos federales en alrededor de $3 mil millones.
¿Por qué algunos afiliados del Mercado de Seguros pagan actualmente $0 por cobertura?
La mayoría de las personas que se inscriben en seguros de salud a través de los Mercados de Seguros de Salud reciben un crédito fiscal para ayudar a pagar sus primas. El crédito se calcula como la diferencia entre el precio de un “plan de referencia” (el plan de plata más barato disponible para un afiliado) y una contribución esperada del afiliado que aumenta con el ingreso y disminuye con el tamaño de la familia. Los afiliados pueden aplicar este crédito a cualquier plan del Mercado de Seguros. Si el crédito del afiliado es igual o mayor que el precio del plan de su afiliado, el afiliado generalmente paga una prima neto de $0.
Para pagar una prima neto de $0, un afiliado típicamente debe tener un ingreso bajo y elegir un plan de bajo costo. Bajo los parámetros del crédito fiscal en vigor para 2025, los afiliados con ingresos por debajo del 150% del nivel de pobreza federal (FPL), que actualmente es $22,590 para un individuo y $46,800 para una familia de cuatro, tienen su costo completo del plan de referencia cubierto por el crédito fiscal. Por lo tanto, los afiliados a este nivel de ingreso generalmente tienen una prima neto de $0 si seleccionan uno de los dos planes de plata más baratos o ciertos planes de bronce. Los afiliados con ingresos ligeramente más altos también generalmente tienen acceso a al menos algunos planes con una prima neto de $0, pero típicamente solo en la categoría de bronce. Es importante destacar que muchos afiliados de bajos ingresos tenían acceso a planes de bronce con primas netas de $0 incluso antes de las mejoras de 2021 al crédito fiscal por prima, por lo que esto no es un fenómeno nuevo.
Evidencia sobre cómo eliminar las primas netas de $0 afectaría la cobertura de seguros
Un cuerpo sustancial de investigación ha examinado cómo ser sujeto a una prima neto de $0, en lugar de una prima positiva muy pequeña, afecta los resultados de la inscripción en seguros. En diversas configuraciones, el hallazgo claro es que ser requerido para pagar una prima, incluso una muy pequeña, reduce significativamente la inscripción en comparación con ser sujeto a ninguna prima.
Dos estudios han examinado específicamente esta pregunta en los Mercados de Seguros. Un estudio analizó instancias en el Mercado de Seguros de Massachusetts donde el plan de un afiliado cambió de tener una prima neto de $0 en un año a una prima de $1 en el siguiente año de plan. Los autores estimaron que la inscripción fue 12% menor entre aquellos sujetos a una prima de $1 en comparación con aquellos que permanecieron sujetos a una prima neto de $0. Otro estudio examinó el Mercado de Seguros de Colorado y comparó a las personas justo por encima y justo por debajo de los umbrales de ingreso a los que los afiliados perdieron la elegibilidad para planes de bronce con primas netas de $0; los resultados implicaron que ser sujeto a una prima positiva redujo la inscripción en 8-16% (dependiendo de la metodología precisa utilizada).
La investigación también ha examinado esta pregunta en contextos más allá del Mercado de Seguros. Un estudio del programa de Medicaid de Wisconsin comparó los resultados de la inscripción justo por encima y justo por debajo de un umbral de ingreso a los que se aplicaron primas nominales a algunos afiliados. Encontró que ser sujeto a una prima redujo la duración promedio de la inscripción en 13%. De manera similar, un estudio del intercambio de seguros pre-Affordable Care Act de Massachusetts examinó instancias en las que los afiliados recién se convirtieron en sujetos de una prima positiva al comienzo de un nuevo año de plan; encontró que ser sujeto a una prima positiva habría reducido significativamente la cobertura a menos que una política del estado que automáticamente reasignara a los afiliados a cobertura con prima neto de $0.
Estos estudios también exploran por qué ser sujeto a incluso una prima muy pequeña reduce la inscripción. En cada caso, el factor principal parece ser que pagar una prima agrega un paso administrativo adicional al proceso de inscribirse y mantenerse inscrito en cobertura: remitir la prima. Ese paso parece hacer que algunos afiliados se detengan.
Estimación de los efectos en la cobertura de seguros y los costos federales
Los hallazgos de investigación descritos anteriormente se pueden utilizar para estimar los efectos de una política que elimina las primas netas de $0 requiriendo que todos los afiliados del Mercado de Seguros paguen una prima positiva mínima (por ejemplo, $1 al mes). Específicamente, el objetivo es estimar cómo tal requisito habría afectado los resultados si hubiera estado en vigor en 2025.
Effects on Insurance Coverage
La investigación ha encontrado que ser sujeto a una prima, incluso una muy pequeña, reduce significativamente la inscripción en comparación con ser sujeto a ninguna prima. Esto se debe a que pagar una prima agrega un paso administrativo adicional al proceso de inscribirse y mantenerse inscrito en cobertura: remitir la prima. Es probable que esta política reduzca la cobertura de seguros en alrededor de 8-16%.
La primera etapa es estimar el número de inscritos en el Marketplace con $0 netos en 2025. Si bien este número no ha sido publicado para 2025, las tabulaciones de datos de inscripción en el Marketplace publicadas para marzo de 2021 indicaron que el 14,5% de los inscritos en los estados de HealthCare.gov estaban inscritos en un plan con un $0 neto cuando se aplicaron los parámetros de crédito tributario de prima aumentada. Ajustando esa estimación para tener en cuenta las diferencias en la mezcla de ingresos de los inscritos en el Marketplace entre los estados de HealthCare.gov en 2021 y todos los estados en 2025, se obtiene una estimación de que el 15,2% de los inscritos actuales en el Marketplace tienen $0 netos. Aplicando esa porcentaje al número total de personas con cobertura en el Marketplace a partir de febrero de 2025 (23,4 millones) implica que alrededor de 3,6 millones de inscritos actuales en el Marketplace están inscritos en planes con $0 netos.
Basándose en los estudios revisados, una estimación razonable es que estar sujeto a una prima positiva pequeña reduce la inscripción en un 12%. Si 12% de los inscritos con $0 netos se eliminan de la cobertura, eso equivaldría a alrededor de 430,000 personas. Dado que las personas solo son elegibles para la cobertura subsidiada del Marketplace si carecen de otra fuente de cobertura asequible, la mayoría o todas estas personas probablemente se convertirían en sin seguro.
Esta estimación tiene un par de limitaciones que vale la pena mencionar. Primero, el efecto de requerir que todos los inscritos paguen una prima de mínimo (por ejemplo, $1 por mes) se estima. Incrementar las primas más allá de un nivel de mínimo reduciría la inscripción aún más, ya que hay evidencia clara de que el tamaño de las primas también afecta los resultados de la inscripción. Por ejemplo, el estudio del Marketplace de Massachusetts citado anteriormente encuentra que el efecto de la inscripción de una prima de $9 por mes es aproximadamente el 50% más grande que el efecto de una prima de $1 por mes. Segundo, el efecto de esta política si estuviera en vigor en 2025 se estima. Incluso si se extienden las mejoras de los créditos tributarios de prima de 2021, otros aspectos de la política federal hacia los Marketplaces están destinados a cambiar. En los últimos meses, los formuladores de políticas han hecho cambios legislativos y administrativos esperados que reducirían la inscripción en el Marketplace, lo que probablemente reduciría el número de inscritos en el Marketplace con $0 netos. Esto implica que un requisito de prima mínima probablemente tendría un efecto algo menor en la inscripción en el futuro que el que tendría si estuviera en vigor en 2025.
Effects on Federal Costs
Eliminando a estas personas de la cobertura también reduciría los costos federales. Si el promedio de prima bruta entre estos inscritos coincidiera con el promedio del Marketplace a partir de febrero de 2025 ($618.76), entonces los costos federales disminuirían en alrededor de $3.2 mil millones. Si bien esta estimación es una buena guía para la magnitud general de las ahorras federales, probablemente las exagera en cierta medida. Hay tres razones principales para esto. Primero, el promedio de prima bruta para los inscritos con $0 netos probablemente es más bajo que el promedio del mercado, ya que, como se mencionó anteriormente, $0 netos solo están disponibles en planes relativamente asequibles. Segundo, algunos inscritos con $0 netos durante el año de planificación pueden ser obligados a pagar una parte de su subsidio cuando presenten sus declaraciones de impuestos si su ingreso fue más alto de lo esperado. Finalmente, las calculaciones descuidan cualquier efecto de una menor inscripción en el mercado de seguros individuales. Dos de los estudios citados anteriormente examinan la heterogeneidad en estos efectos por edad y encuentran que imponer una prima pequeña positiva tiende a tener efectos más grandes en los inscritos más jóvenes. Esto sugiere que un requisito de prima mínima aumentaría las primas del mercado de seguros individuales, lo que erosionaría las ahorras federales de esta política.
Requisitos de prima mínima y “enrollees fantasma”
Algunos observadores han expresado preocupación de que una gran fracción de los inscritos en el Marketplace sean “enrollees fantasma” que no saben que tienen cobertura en el Marketplace, ya sea porque fueron inscritos en cobertura sin su conocimiento por un corredor o han pasado a otra forma de cobertura sin terminar su cobertura en el Marketplace. Los partidarios de un requisito de prima mínima pueden esperar que imponer tal requisito no haga daño a las personas que realmente dependen de la cobertura del Marketplace, mientras que genera grandes ahorros federales al eliminar a muchos enrollees fantasma. Estas esperanzas son infundadas.
Primero, la evidencia revisada deja poco duda de que un requisito de prima mínima causaría que muchas personas que dependen de su cobertura en el Marketplace la pierdan. Como se mencionó anteriormente, muchos inscritos en el Marketplace calificaron para $0 netos (si se aplicaran los parámetros de crédito tributario de prima actualizados) a principios de 2021, antes de que surgieran las preocupaciones actuales sobre los enrollees fantasma. Además, la investigación utilizada para estimar en qué medida una prima pequeña reduce la inscripción proviene de entornos en los que las inscripciones fantasma probablemente eran muy raras. En particular, todos los estudios revisados examinan datos para 2019 o antes, y uno de los estudios fue capaz de examinar directamente las tasas de inscripción duplicada utilizando datos de reclamaciones de todos los pagadores del estado, encontrando que representaban una fracción muy pequeña de los inscritos. Sigue que los efectos de un requisito de prima mínima se extenderían mucho más allá de los enrollees fantasma.
Segundo, no está claro que las inscripciones fantasma representen una gran fracción de las inscripciones en el Mercado con $0 de primas netas. Si bien hay evidencia convincente de algunas inscripciones fraudulentas impulsadas por corredores, esa evidencia no demuestra que el número de tales inscripciones sea grande en relación con la inscripción en el Mercado en general o la población de personas con $0 de primas netas en particular. Y otra evidencia citada para afirmar que las inscripciones fantasma representan grandes porciones de la inscripción en el Mercado tiene graves defectos. Además, incluso si las inscripciones fantasma eran comunes en el pasado reciente, es poco probable que esto siga siendo el caso en el futuro. El gobierno federal ha tomado recientemente medidas dirigidas para abordar la fraude de corredores. Otros pasos recientes, especialmente los cambios en los procedimientos de inscripción y re-inscripción en la legislación de reconciliación reciente, probablemente eliminen a la mayoría de los inscritos fantasma que queden (aunque probablemente a costa de reducir significativamente la inscripción entre los inscritos legítimos también). Por lo tanto, el alcance para que un requisito de prima mínima reduzca las inscripciones fantasma, si alguna vez fue grande, se está desvaneciendo rápidamente.
Consecuencias de eliminar las inscripciones fantasma
Tercero, y quizás sorprendentemente, eliminar las inscripciones fantasma del Mercado probablemente generaría poco ahorro federal. Para ver por qué, supongamos que los políticos eliminaron un gran número de inscritos fantasma del mercado. Los inscritos fantasma no presentan reclamaciones, por lo que el gasto en reclamaciones promedio aumentaría. Las primas seguirían el gasto en reclamaciones promedio, y el valor de los créditos fiscales que reciben los inscritos seguiría las primas. Por lo tanto, si bien el gobierno federal subsidiaría a menos personas, pagaría más por cada inscrito que permanezca. En total, el gobierno federal probablemente ahorraría poco, si es que ahorraría algo. (También es importante destacar que el aumento de las primas significa que los inscritos no subsidiados pagarían más.)
