Los formuladores de políticas federales han utilizado rebajas por inflación para reducir los precios de los medicamentos, requiriendo que las empresas de medicamentos paguen rebajas cuando los precios de lista aumentan más rápido que la inflación. Actualmente, estas rebajas se aplican a varios segmentos del mercado, pero no a unidades de medicamentos vendidas a pacientes con seguro comercial. Esta brecha presenta una oportunidad para que los formuladores de políticas estatales implementen sus propias requisitos de rebajas por inflación, asegurando el cumplimiento con la Cláusula de Comercio de la Constitución y las restricciones federales sobre la recaudación de ingresos de proveedores de atención médica.
Los requisitos de rebajas por inflación son una herramienta para combatir los altos precios de los medicamentos recetados. La ley federal establece que los fabricantes de medicamentos deben pagar rebajas basadas en la inflación a las agencias de Medicaid estatales y proporcionar descuentos más grandes bajo el programa 340B cuando los precios de los medicamentos aumentan más rápido que la inflación. En 2022, el Congreso extendió esta rebaja a Medicare para medicamentos sin competencia genérica, lo que supuso un costo de más de $100 por año por paciente. Inicialmente, la expansión pretendía incluir medicamentos vendidos a pacientes con seguro comercial, pero se eliminó debido a las reglas de reconciliación presupuestaria. Como resultado, los fabricantes de medicamentos deben realizar pagos adicionales en Medicare, Medicaid y 340B por aumentos de precios superiores a la inflación, pero pueden retener aumentos de precios adicionales para pacientes con seguro comercial no atendidos por proveedores 340B.
Requisitos de rebajas por inflación en los estados
Los estados pueden llenar esta brecha imponiendo sus propios requisitos de rebajas por inflación para medicamentos vendidos a pacientes con seguro comercial. Una política directa limitaría las rebajas a medicamentos de marca que cuestan más de $100, evitando preocupaciones sobre medicamentos genéricos de bajo costo que agravarían las escaseces. Esta política aumentaría los ingresos y disuadiría los aumentos de precios, con la efectividad que aumentaría a medida que más ventas comerciales estuvieran sujetas a rebajas.
Sin embargo, los estados deben considerar las restricciones constitucionales y estatutarias federales. La Cláusula de Comercio Dormida limita la regulación estatal del comercio interestatal, y los tribunales han anulado leyes que entorpecen el comercio interestatal de manera inadmisible. Las recientes decisiones de la Corte Suprema han reiterado que las leyes estatales que regulan precios fuera del estado pueden ser problemáticas. Los estados a menudo utilizan fuentes de datos nacionales como el Costo de Adquisición al Mayorista (WAC), el Precio Promedio del Fabricante (AMP) o el Precio de Venta Promedio (ASP) para determinar los precios de los medicamentos, pero confiar en estos indicadores ha llevado a desafíos relacionados con la Cláusula de Comercio Dormida.
Indicadores de precios estatales
Para evitar estos desafíos, los estados deben basar las rebajas por inflación en indicadores específicos del estado, como los datos de los Bancos de Reclamaciones de Todos los Pagadores (APCDs). Casi la mitad de los estados tienen APCDs, que proporcionan datos comerciales dentro del estado. Estos bancos de datos pueden ilustrar los costos de los ingredientes y las tarifas de dispensación para medicamentos para uso ambulatorio y separar el pago asociado con medicamentos administrados por médicos. Los estados pueden utilizar los datos de APCD para establecer rebajas por inflación basadas en los cambios en los costos de los ingredientes y contar las unidades de medicamentos pagados por seguro comercial sujetas a rebajas. Si los datos de APCD son incompletos, los estados pueden utilizar otras fuentes de datos de reclamaciones, como los planes de salud de empleados estatales o los datos proporcionados por proveedores.
Limitaciones y desafíos
Las empresas farmacéuticas pueden argumentar que incluso las rebajas por inflación estatales violan la Cláusula de Comercio Dormida afectando las transacciones fuera del estado. Sin embargo, la reciente rechazo de la Corte Suprema de una prohibición per se de las leyes estatales sobre los efectos prácticos en el comportamiento económico fuera del estado debilita estos argumentos. Los estados también deben asegurarse de que sus rebajas por inflación cumplan con las reglas de la Corte Suprema sobre la imposición de impuestos, enfocándose en el comportamiento económico dentro del estado y asegurando la repartición justa.
Conclusión
La Cláusula de Comercio Dormida limita la imposición de impuestos estatales. La Corte Suprema utiliza un test de cuatro partes para examinar si un impuesto tiene una conexión sustancial con el estado que lo impone, si está repartido de manera justa, no discrimina contra el comercio interestatal y está relacionado de manera justa con los servicios proporcionados por el estado. El Congreso ha regulado los impuestos estatales de ingresos corporativos, y las grandes empresas farmacéuticas están generalmente sujetas a estos impuestos, pero pueden pagar poco o nada.
Los estados también deben considerar las restricciones federales del programa de Medicaid sobre los impuestos relacionados con la atención médica. Antes de la década de 1990, no había límites federales sobre la recepción de ingresos por parte de los proveedores. Sin embargo, el Congreso aprobó la legislación que limitaba los impuestos a los proveedores y las donaciones, requiriendo que fueran ampliamente basados y no incluyeran disposiciones de inmunidad. Los Centros para el Medicare y el Medicaid (CMS) promulgaron regulaciones que definieron las disposiciones de inmunidad indirectas inadmisibles. En 2006, el Congreso codificó el test de garantía en la ley estatutaria, y en 2025, limitó aún más el uso estatal de impuestos a los proveedores.
Para diseñar una rebaja por inflación que no viola la ley federal, los estados deben asegurarse de que la rebaja sea ampliamente basada y no incluya una disposición de inmunidad. El test de garantía evalúa si un impuesto produce ingresos que superan un porcentaje determinado de los ingresos netos de pacientes del contribuyente y si los contribuyentes reciben pagos de Medicaid aumentados que compensan su carga tributaria. Los programas de Medicaid estatales generalmente no hacen pagos a las empresas farmacéuticas, lo que hace poco probable que una rebaja por inflación violara el test de garantía.
Requisitos de rebajas por inflación
En resumen, los estados tienen opciones para implementar requisitos de rebajas por inflación que cumplan con las restricciones constitucionales y estatutarias federales. Al enfocarse en el comportamiento económico dentro del estado y evitar impuestos inadmisibles a los proveedores, los estados pueden llenar la brecha dejada por la política federal y reducir los precios de los medicamentos para pacientes con seguro comercial.
