La historia de Steward, una breve reseña, comienza en Massachusetts, el lugar de nacimiento de la empresa, que es un centro académico de atención médica. Nunca había sido hogar de un hospital de lucro financiado por capital privado, una arquitectura que se encuentra en varios aspectos de la atención médica en Estados Unidos, donde los inversores buscan altos rendimientos. Sin embargo, en la década de 2000, un sistema de salud católico local llamado Caritas Christi estaba luchando después de que se reveló un escándalo de abuso sexual por parte de sacerdotes, lo que había agotado financieramente la Arquidiócesis de Boston. Finalmente, Caritas comenzó a buscar un comprador, y los funcionarios de Massachusetts se unieron a la búsqueda. Estaban teniendo poco éxito, especialmente al encontrar a alguien dispuesto a cumplir con la política de no aborto de Caritas y otros valores católicos. Por lo tanto, los funcionarios de Massachusetts vieron como una suerte cuando Ralph de la Torre, un destacado cirujano cardíaco en Boston que había llegado a ser el ejecutivo principal de Caritas dos años antes, propuso un nuevo modelo de atención. Un fanático de los modelos de pago basados en valor—organizaciones de atención a cargo (ACOs) en las que los proveedores comparten en ahorros y, a veces, riesgos financieros—argumentó que estos hospitales comunitarios podían ofrecer un buen tratamiento a un costo relativamente bajo.
La expansión de Steward
En 2010, el sistema se asoció con Cerberus Capital Management, una empresa de capital privado establecida. Al adquirir a Caritas, Cerberus se comprometió a consolidar su sistema de pensiones subfinanciado, fortalecer los seis hospitales y, durante los primeros cinco años, ser monitoreado por el fiscal general de Massachusetts. El sistema sería renombrado como Steward Health Care. Con ciertas condiciones, el fiscal general y un juez aprobaron el trato. Aunque el sistema en formación hizo algunas mejoras en los hospitales, Steward no siempre cumplió con los términos del acuerdo. Y, bajo la dirección de de la Torre, se hizo claro que la empresa tenía ambiciones más grandes. Tres meses después de que se formó Steward, el sistema en formación intentó y fracasó para tomar el control de seis hospitales de Florida, incluido el Jackson Memorial, un ancla de seguridad pública en Miami. Más tarde en 2011, Steward compró cuatro hospitales más en Massachusetts y otro en 2012. Pero la gran expansión de Steward comenzó en 2016, justo después de que terminara el monitoreo estatal, cuando el sistema entró en un acuerdo con Medical Properties Trust (MPT), una importante sociedad de inversión inmobiliaria, un tipo de empresa que reúne dinero de muchos inversores para comprar y poseer propiedades inmobiliarias que producen ingresos. MPT compró todos los edificios y la tierra de los hospitales de Steward en un “arrendamiento de venta” que proporcionó al sistema efectivo dinero a cambio de alquileres en aumento. Steward, junto con MPT y Cerberus, se lanzó a una campaña de compras, expandiéndose por primera vez más allá de Massachusetts. Menos de un año después, poseía 36 hospitales en 10 estados—agregando instalaciones en Arizona, Arkansas, Colorado, Florida, Luisiana, Ohio, Pensilvania, Texas y Utah.
Regulación hospitalaria y sus datos
La historia de Steward cristalizó una pregunta central: ¿Quién está vigilando cuando los actores problemáticos toman el control de un sistema de hospitales? Esta pregunta general llevó a una examinación del papel del gobierno para proteger al público de hospitales que proporcionan cuidados inseguros e ineficaces. Para explorar esta pregunta, se examinaron dos tipos principales de datos que casi todos los hospitales de atención crítica en los Estados Unidos están obligados a presentar cada año a los Centros para el Medicare y el Medicaid (CMS). Uno de ellos es un conjunto de datos financieros, conocido como informes de costos de Medicare. El otro es un conjunto de métricas de calidad, conocidas como Care Compare, que forma la base de un sistema de calificación de estrellas que CMS mantiene para los consumidores.
Finanzas
La historia de Steward se resume en la pregunta: ¿Quién está vigilando cuando los actores problemáticos toman el control de un sistema de hospitales? Esta pregunta general llevó a una examinación del papel del gobierno para proteger al público de hospitales que proporcionan cuidados inseguros e ineficaces. Para explorar esta pregunta, se examinaron dos tipos principales de datos que casi todos los hospitales de atención crítica en los Estados Unidos están obligados a presentar cada año a los Centros para el Medicare y el Medicaid (CMS). Uno de ellos es un conjunto de datos financieros, conocido como informes de costos de Medicare. El otro es un conjunto de métricas de calidad, conocidas como Care Compare, que forma la base de un sistema de calificación de estrellas que CMS mantiene para los consumidores.
Nearly every acute care hospital that treats patients on Medicare must provide CMS an annual cost report containing specified financial information. In the analysis of these reports, four measures that are routinely considered indications of a hospital’s financial condition were looked at. They are operating profit margin, net profit margin, current ratio, and equity financing ratio. CMS makes these cost report data publicly available. For each of these measures, the average for Steward’s hospitals was compared against the average for U.S. hospitals overall. The measures were also compared with slightly different audited financial statements for the entire Steward system. Unlike with nonprofit hospitals and private ones that are publicly traded, such audited statements are not routinely available for health systems backed by private equity—but they were for Steward.
Between 2011, the first full year of Steward’s existence, and 2023, the most recent year for which data are available, it was found that the company’s hospitals did not appear substantially different from U.S. hospitals overall. However, audited financial statements for the whole Steward system, available in separate public records, reveal that, for all four measures analyzed, the company struggled from early on. Here is what was found for each of the four metrics:
Figure 1 shows that, from 2011 to 2019, the average operating profit margin reported to CMS by each individual Steward hospital appears to be outperforming the average for all U.S. hospitals. However, system-wide audited financial statements from that first year through 2021, the most recent year’s data available, indicate that Steward was struggling from its inception. For the period 2012 to 2022, Steward reported to CMS operating margins of over 5%, while its audited financial statements showed operating margins that were negative in all but two years.
Figure 2 shows that, unlike in the operating margin, the average net profit margin for the individual Steward hospitals was weak from the start, below the national average for most years, until the figures reported to CMS rose considerably shortly before the bankruptcy. The individual hospitals appear in better shape than the health system in all but three years.
Figure 3 reveals that, in Steward’s early years, the average current ratio of assets to debts for individual hospitals tracked closely with system-wide audited financial statements. But starting around the time that Steward affiliated with Medical Properties Trust in 2016, they quickly diverged, with the individual hospitals’ financial data reporting less debt than the system-wide statements. The audited system-wide financial statements show that, starting its first full year in 2011, Steward was struggling, with its current ratio three times lower than the national average for U.S. hospitals.
Figure 4 indicates that the equity financing ratio from Steward’s system-wide audited financial statements was, from the outset, below both the national average and the ratio experts regard as appropriate. However, this ratio plunged once Steward affiliated with Medical Properties Trust in 2016. And starting around that time, the ratio was consistently far below the average reported by the company’s individual hospitals. Most dramatically, Steward’s system-wide average was negative 35% in 2021, compared with an average for all U.S. hospitals that year of 60%.
So, what accounted for the discrepancies between what Steward’s individual hospitals reported and its audited system-wide data? The discrepancies reflect that the company shifted many expenses to the central office—a common practice among health systems that Steward took to an extreme. As a result, the cost reports are “not a valid data set for analyzing the financial condition of the hospitals.” The data submitted in cost reports for individual hospitals is not standardized or rigorously scrutinized—and does not reflect the financial condition of their parent health system. Plus, these reports typically lag by a year or two. More fundamentally, these public cost reports are not a tool for federal oversight of hospitals’ condition. CMS uses the reports to help ensure that Medicare is paying hospitals correctly, not to monitor their financial health.
So, are states filling this oversight gap?
Of the 10 states in which Steward operated, seven require hospitals to report at least some financial data and make it publicly available, according to a review of state financial transparency laws. But just three—Colorado, Massachusetts, and Pennsylvania—say they currently analyze the data for hospitals’ expenditures or financial condition.
Quality
As with the financial data, the analysis found that important measures of hospitals’ quality did not reveal the trouble that was occurring at many of the Steward facilities. Using CMS Care Compare’s hospital data, four metrics were analyzed. They involve serious medical complications, patients who leave an emergency department without being evaluated or treated, pneumonia deaths within 30 days of discharge, and readmissions. For each of these four, the average performance reported by the company’s hospitals in comparison with the national average for U.S. hospitals from 2013, the earliest year for which CMS has consistent data, to 2024, when Steward declared bankruptcy, was examined. The individual performance of five Steward hospitals that, from other sources, were known to be especially problem-ridden, was also focused on. For the most part, even those five hospitals did not appear markedly worse in quality than the average for hospitals nationwide. Here are what the four metrics show:
The average rate of serious medical complications for Steward’s hospitals was consistently near that of the nationwide hospital average. Only one hospital in Figure 5, Mountain Vista Medical Center in Mesa, Arizona, had a substantially higher rate than the national average for most of the years analyzed.
Figure 6 shows that the average percentage of patients who left a Steward hospital emergency department without having been evaluated or treated closely paralleled the nationwide hospital average and, except for 2024, was slightly lower. Most of the five individual Steward hospitals singled out as problematic had rising rates of untreated emergency department patients in the final years before the company’s bankruptcy.
Deaths from pneumonia within 30 days of a patient’s discharge are considered by many experts to be a better harbinger of a hospital’s quality than mortality from other causes, because some patients develop pneumonia while hospitalized. Within the Steward system, Wadley Regional Medical Center in Texas and Glenwood in Louisiana had substantial increases in pneumonia deaths in the few years preceding Steward’s bankruptcy, but the rate for the system as a whole consistently hovered near the average for U.S. hospitals.
Throughout the dozen years analyzed, the average rate at which patients were unexpectedly readmitted for all reasons to a Steward hospital remained close to the average for U.S. hospitals. Even as the bankruptcy neared, most of the five problem-ridden hospitals did not show any substantial rise in readmissions.
Unconventional clues to Steward’s collapse
In the end, the analysis showed that the main metrics that CMS collects each year from U.S. hospitals about their financial condition and their quality failed to provide much sign of Steward Health Care’s deteriorating condition as the system was heading toward collapse. So, the question remained: Weren’t there any clues that could have warned that the health system was in trouble? It turns out that there were—in two types of information that state and federal regulators do not routinely scrutinize.
Having seen news accounts about lawsuits filed by vendors who alleged that Steward wasn’t paying its bills, litigation was studied. A schedule within the bankruptcy court docket that lists lawsuits by Steward creditors that were still unresolved within a year of the bankruptcy filing was relied on. The schedule categorized these lawsuits, and one category, “breach of contract” cases, consisted of complaints over allegedly unpaid bills. Additional lawsuits were found in an offshoot of LexisNexis called CourtLink, which contains cases filed in all federal courts and many state and local courts. In all, 127 legal complaints against the Steward system or its individual hospitals in which vendors were suing to get paid were reviewed. These cases totaled $139 million in allegedly unpaid bills.
Unlike the financial and quality data collected by CMS, these lawsuits show a clear pattern leading to the system’s collapse. The number of suits brought by vendors over unpaid bills escalated in 2022, when nine filed legal complaints, then soared to nearly 60 in 2023 and 47 more in the first months of 2024, before May’s bankruptcy filing. Many of these vendors had been working with Steward for several years, although some had longer relationships with the company. Most waited a year or two after they allegedly had not been paid to bring the suits, signifying that the company had trouble covering bills earlier in this decade.
For instance, one small company, Eklund Refrigeration, sued Steward for $32,640 in March 2023, contending it had sent 37 invoices for air-conditioning service to two Arizona hospitals after it had last been paid in 2021. The suit was filed about one and a half years before Arizona health officials stepped in, shutting down one of them, a Phoenix psychiatric hospital called St. Luke’s, when the broken air-conditioning caused the temperature inside to reach 99 degrees F. in the August heat.
Figure 9 notes that the lawsuits spanned a range of services for which hospitals routinely hire outside companies. Medical equipment and supplies, as well as maintenance services, were the most common. The typical sums for which vendors sued varied considerably by the type of service. As Figure 10 shows, the largest cases involved contract staffing, with the average lawsuit seeking nearly $2.4 million in allegedly unpaid bills.
As lawsuits by disgruntled vendors provided vivid insight into Steward’s mounting financial problems, similarly, investigations of hospitals—spurred by complaints by patients, relatives, or staff—revealed deteriorating quality. The investigations, known as surveys, are conducted by state health agencies on behalf of CMS. If a survey establishes that hospital care or conditions were deficient, state officials write a report and send a copy to CMS. The reports are kept in a federal public database, and states also keep them, though it was not found that either layer of government used the incidents to track the performance of Steward hospitals. The federal and state records show that hospitals owned by Steward had nearly 680 deficiencies. They climbed from 13 in 2020 to 108 in 2024. The number of Steward deficiencies per hospital in 2024 was about three and a half times as many as the average for all U.S. hospitals in 2023, the most recent available. Federal health officials have defined three deficiency levels. From the least severe to the most, they are called standard, condition, and immediate jeopardy, with the latter meaning that a flaw was so significant it caused death or injury or easily could have.
Figure 11 shows that deficiencies grew at every severity level shortly before the system collapsed. The five hospitals with the greatest number of deficiencies over the past five years were the ones singled out for the analysis of hospital quality data above, because these deficiencies suggested they were performing poorly. The Medical Center of Southeast Texas in Port Arthur, about 90 miles east of Houston, was cited nearly 90 times for deficiencies since Steward bought it in 2017, with a dozen of them classified as immediate jeopardy cases. The hospital had the most deficiencies in the company and the most in the immediate jeopardy category.
In a 2018 case, investigators from the Texas Health and Human Services Commission found that the hospital was using surgical instruments and other equipment beyond the date when they could be guaranteed to be sterile. And operating room staff were not wearing protective shoe covers to make certain they didn’t bring in contaminants from outside. Even hospitals with fewer deficiencies were found at times to have dramatic flaws. In March 2024, surveyors from the Pennsylvania Department of Health cited Sharon Regional Medical Center, on the state’s western edge, for an immediate jeopardy. The facility lacked the proper supplies for 29 surgery cases, according to the investigation records, which say that, for two patients, “cardiac cases…were attempted but unable to be completed.” Some surgical supplies that were available had not been kept clean and sterilized, the records say, while the hospital temporarily stopped performing endoscopies because it had not properly maintained necessary equipment.
In Utah, Salt Lake Regional Medical Center was cited for an immediate jeopardy by the state’s Department of Health and Human Services for an incident the winter of 2023 in which a wheelchair-bound patient, who wanted to wait inside for a relative to take her home, was, instead, dropped off by hospital security staff at a frigid bus stop, where she died. CMS is not authorized to fine hospitals for deficiencies. Its only remedy is to ban a facility from Medicare and Medicaid—a step so draconian that it seldom happens, because depriving a hospital of revenue from these public insurance programs would threaten its existence.
More often, federal health officials, or state regulators to whom they delegate responsibility, warn hospitals that they face being dropped from the programs unless they correct deficiencies—and then accept the hospitals’ correction plans. In practice, then, any penalties for hospital flaws are up to the states. According to staff at the Pennsylvania and Utah health departments, those agencies typically prefer to nudge hospitals to improve. They told us that they issued no fine against Sharon or Salt Lake Regional for these immediate jeopardy cases or any other deficiency when Steward owned those hospitals.
In Texas, the Health and Human Services Commission issued one fine, totaling $7,200, out of the 21 immediate jeopardy deficiencies it cited at Steward hospitals, according to records. The penalty followed a survey in early 2024 at Wadley Regional Medical Center in Texarkana. That investigation, records show, found a malfunctioning emergency room call system, dirt and debris on food carts and other spots, and leaks through ceiling tiles. After listing these and other flaws, however, the state’s May 2024 notice told the hospital the fine “was not a demand for payment,” if it was in bankruptcy. As of that month, Steward was. Eventually, the company paid anyway.
Steward in Massachusetts
En el lugar de nacimiento de Steward, Massachusetts, las hospitales de la empresa acumularon 310 deficiencias desde el comienzo del sistema hasta que sus hospitales allí cerraron o fueron vendidos en la quiebra. Las citaciones incluyeron una amenaza inmediata para el caso de St. Elizabeth’s Medical Center, en el que los cojinetes quirúrgicos ausentes contribuyeron a la muerte de un paciente después del parto. El estado, sin embargo, no tiene un sistema de sanciones financieras para tales fallas. Esa falta de castigo es parte de un patrón desigual de supervisión de Steward que se encontró en Massachusetts.
En algunos aspectos, el estado tiene un aparato de políticas de salud más elaborado que la mayoría del país. Y sin embargo, en momentos importantes, los funcionarios de Massachusetts permitieron que la empresa evitara acuerdos y la ley. Por ejemplo, cuando la entonces Fiscal General Martha Coakley en 2011 aprobó la compra de Steward del Quincy Medical Center -un hospital centenario y financieramente inestable al sur de Boston- el acuerdo establecía que la empresa no podría vender ni cerrar la instalación durante al menos cinco años. Y bajo la ley de Massachusetts, los hospitales deben proporcionar al menos 90 días de notificación formal a los funcionarios de salud antes de cerrar un hospital o terminar ciertos servicios. Sin embargo, tres años después de que Steward asumió el control de Quincy, con menos de dos meses de notificación, la empresa le dijo al estado que el hospital estaba a punto de cerrar. Al principio, la oficina del fiscal general dijo que podría tomar medidas legales para mantenerlo abierto. Vecinos y personal del hospital asistieron a una audiencia pública y pidieron al estado que bloqueara el plan. Al final, Quincy cerró, y el fiscal general requirió solo que Steward mantuviera un departamento de emergencias y algunos otros servicios cerca durante al menos dos años.
La disputa sobre el cierre de Quincy ocurrió durante las últimas semanas del mandato de Coakley como fiscal general antes de que Maura Healey la reemplazara en enero de 2015, comenzando el primer de dos términos como fiscal general antes de convertirse en gobernadora.
En diciembre de ese año, la oficina del fiscal general produjo un informe final de cinco años de monitoreo de Steward. En describir la condición financiera de la empresa matriz, el informe de 60 páginas dice que las declaraciones financieras auditadas de Steward de los años fiscales 2012 a 2014 “muestran pérdidas sustanciales consecutivas”, con una pérdida neta para el último año de alrededor de $78 millones. Para los hospitales individuales, el informe dijo que su rentabilidad había mejorado. En consonancia con los hallazgos, el informe señaló que los hospitales parecían estar en mejor forma en parte porque los gastos se redistribuyeron a la empresa matriz.
La gobernadora Maura Healey dijo en una entrevista que: “Emosimos ese informe, haciendo claro que hay un problema aquí. . .Era muy claro sobre los problemas financieros de Steward.”
Sin embargo, la síntesis del informe tenía un tono positivo. Enumeró preocupaciones que rodearon la creación del sistema de hospitales de propiedad privada con financiamiento de capital privado, incluidas las aumentos de precios, la recaudación de ingresos destinada a satisfacer a los inversores y los servicios de salud mental no rentables que se priorizaron en favor de servicios más lucrativos. “Cinco años después”, el informe dijo, “las preocupaciones más graves no se han producido. Steward ha mantenido el sistema Caritas intacto y ha operado el sistema como lo había propuesto.”
Esta conclusión, sin embargo, conflictúa con la de un consultor que trabajó como contratista para la oficina del fiscal general para analizar las finanzas de la empresa para el informe.
El consultor, Nancy Kane, una profesora emérita de política y gestión de la salud en la Escuela de Salud Pública de Harvard TH Chan, dijo en una entrevista para este estudio de caso que, en 2014, el último año de datos disponibles para el informe, Steward “no parecía saludable. Estaban perdiendo montones de dinero, y estaban acumulando deudas. No veíamos cómo iban a sacar adelante esto,” dijo Kane. “Les dimos a la oficina del fiscal general un borrador de la posición financiera, y realmente minimizaron la gravedad de la situación. . .tomando fuera algunas de la negatividad más conflictiva”, dijo, “Intentamos. . .detener eso, y nos quejamos, pero era su producto de trabajo.”
El crecimiento del capital privado y el modelo de propiedad privada superó el crecimiento de un régimen regulatorio para enfrentar esa evolución.
. . .no teníamos las herramientas adecuadas para tratar con algunas de esta cosas. Maura Healey, gobernadora de Massachusetts
En retrospectiva, algunos expertos en atención médica en Massachusetts entrevistados consideran que los cinco años de monitoreo fueron demasiado breves y a corto plazo, aunque destacan que el estado en ese momento carecía de otras opciones para que nuevos propietarios asumieran el control de los hospitales Caritas Christ frágiles. Healey dijo durante la conversación que la oficina del fiscal general no tenía una base para extender el control, afirmando que Steward “había satisfecho todo lo que necesitaban bajo los términos del monitoreo de cinco años. . .No había manera de que ese [monitoreo] continuara.” John McDonough, un profesor de salud pública de Harvard y ex legislador estatal de Massachusetts, nos dijo, “Una vez que el control terminó, entonces fue hora de fiesta para Steward.” La afiliación de Steward con Medical Properties Trust, y su arreglo de venta-arrendamiento, comenzó nueve meses después de que el monitoreo terminó. Dado que esto era un acuerdo de bienes raíces, no una cuestión de atención médica, Massachusetts no tenía poder regulatorio para revisarlo. El año siguiente, 2017, Steward demandó a una agencia de Massachusetts con la que había estado litigando durante cuatro años. Una agencia independiente inusual, el Centro de Información y Análisis de Salud (CHIA), se creó en 2012 para recopilar y publicar datos de atención médica, incluidos sobre hospitales. Ningún otro hospital había objetado a presentar lo que se requería, pero Steward pronto se negó a proporcionar a CHIA sus estados financieros auditados, argumentando que, para un sistema de beneficio, contenían información comercial sensible que la empresa necesitaba proteger. Utilizando la única herramienta que tenía para intentar obligar a Steward a cumplir, CHIA impuso multas de más de $300,000. Como dijo Adam Boros, el primer director del agencia hasta 2016, en una conversación para este estudio de caso, “las multas no eran lo suficientemente grandes como para motivarlos en cualquier forma.” Finalmente, Steward demandó, argumentando que los requisitos del estado de datos financieros no se aplicaban a ella. Un juez eventualmente dictaminó en contra de la empresa, pero el caso aún estaba en apelación cuando el sistema presentó una solicitud de quiebra. En la demanda, Steward dijo que, mientras estaba litigando con CHIA sobre los estados financieros, la empresa negoció un acuerdo con la oficina del fiscal general para proporcionar tal información para su monitoreo con una garantía de confidencialidad. Hablando bajo la condición de anonimato para este estudio de caso, dos ejecutivos sénior de Steward confirmaron que esto ocurrió. Healey dijo que la idea de que la oficina del fiscal general “podía haber compartido simplemente con CHIA. . .esa es una construcción completamente falsa. . .Estábamos abogando firmemente y agresivamente en la corte” para obtener los datos de Steward. “Sabes,” dijo el gobernador, “si esa información se hubiera proporcionado antes, el estado o el gobierno federal podrían haber podido tomar medidas para evitar algunos de los daños que finalmente se produjeron.” Mariano, el portavoz de la Cámara, recordó que comenzó a recibir llamadas de amigos suyos en el mundo de la atención médica, contándole historias de falta de equipo y personal en las instalaciones de Steward, junto con dinero que de la Torre y otros altos funcionarios estaban desviando para sí mismos. Como dijo el portavoz de la Cámara, “Todo era cada vez más loco.” El problema de Steward “no estaba fuera de la vista,” dijo David Cutler, un profesor de economía de Harvard que hasta hace poco era miembro de la Comisión de Política de Salud de Massachusetts, un cuerpo que se enfoca en los costos y la asequibilidad de la atención médica. “La gente estaba mirando y diciendo, ‘¿Qué demonios están haciendo?’ Pero no había nadie que pudiera hacer algo al respecto.” En la conversación, Healey dijo, “Cree que el crecimiento de la inversión privada y el modelo de beneficio privado superó el crecimiento de un régimen regulatorio para enfrentar esa evolución. . .Desde mi perspectiva, no teníamos las herramientas adecuadas para enfrentar algunas de estas cosas.” En febrero de 2024, semanas después de que el Globe rompió la historia del paciente que murió después del parto, el gobernador envió una carta severa a de la Torre. Healey exigió que la empresa mejorara sus suministros y personal, se sometiera a más monitoreo por parte de funcionarios de salud estatales y revelara inmediatamente documentos financieros. Y, según la carta del gobernador, era hora de que Steward dejara el estado. Después de la presentación de la solicitud de quiebra en mayo, los funcionarios estatales trabajaron con la empresa y otros actores en el mundo de la atención médica de Massachusetts para encontrar nuevos operadores para los hospitales de Steward, en algunas ocasiones gastando dinero estatal para ayudar a las hospitales. “Fue capaz de salvar seis de los ocho,” dijo el gobernador a nosotros. Once meses después, una semana después del Año Nuevo de 2025, Healey firmó una ley que amplía la supervisión de los hospitales. La ley aumenta la multa de $1,000 a $25,000 por cada violación para no proporcionar a CHIA los datos requeridos. Por primera vez, requiere que las empresas de inversión privada y los trusts de inversión inmobiliaria (REITs) comparezcan con otras entidades de atención médica en una audiencia pública anual sobre costos de salud. Prohíbe a los hospitales obtener una licencia si su campus principal se asocia con un REIT, aunque tales arreglos que ya existen están permitidos para continuar. Mirando hacia atrás en los 14 años que Steward estuvo en Massachusetts, Healey dijo, “Se necesitaban herramientas legales mejores y más adecuadas, y, sabes, eso se ha logrado en parte a través de esta legislación.” Pero el gobernador agregó, “Deberíamos estar buscando ver qué más necesita suceder.”
Lecciones para la política
El estudio de caso se centró en explorar esta pregunta: ¿Cuándo los actores problemáticos toman el control de los hospitales, ¿quién está vigilando el almacén? La análisis de datos y la examinación de la política estatal y federal dan esta respuesta: casi nadie está haciendo lo suficiente. Las fallas se dividen en tres categorías principales. Cada una merece fortalecerse a nivel estatal y federal para proteger estas instalaciones médicas cruciales y los pacientes que dependen de ellas de los problemas que se incubaron en los hospitales de Steward. Estas son las ideas en trazos generales. Se necesitará más trabajo para definir cómo lograrlo.
Para mejorar la calidad de la atención médica, es fundamental recopilar datos más precisos sobre las finanzas de los hospitales y sistemas de salud, así como sobre la calidad de la atención que prestan. Esto permitirá detectar problemas temprano y tomar medidas para mejorar la supervisión de los hospitales. A nivel federal, esto implicará reevaluar la calidad, la estandarización y la profundidad analítica de los datos que los hospitales deben reportar a CMS. A nivel estatal, esto a menudo implicará establecer responsabilidades explícitas dentro de las agencias de salud para realizar este tipo de monitoreo y análisis, así como publicar los resultados. El objetivo debe ser detectar signos de problemas en los hospitales y sus sistemas de salud de salud en tiempo real, en lugar de responder principalmente a quejas y eventos catastróficos.
Aumentar las consecuencias para los hospitales que brindan atención de mala calidad. Los funcionarios de salud federal y estatal son reacios a imponer multas que causen que los hospitales se debiliten financieramente, especialmente en comunidades urbanas y rurales que ya están submedicadas, por temor a erosionar el acceso a los servicios de salud. Pero la mezcla de multas ligeras y sin multas para la atención deficiente debe ser reforzada para disuadir a los hospitales de escatimar en personal, suministros y otros ingredientes de una buena atención. Y los funcionarios del gobierno deben utilizar herramientas aparte de las multas para enseñar a los hospitales a mejorar.
Cambiar las prácticas regulatorias en la mayoría de los estados en los que la venta de hospitales de lucro a menudo recibe menos escrutinio que el de sus hermanos sin fines de lucro. Los estados necesitan el poder para bloquear o imponer condiciones en la adquisición de un hospital y sus arreglos financieros si no parecen estar en el interés público, incluyendo en los acuerdos que involucran firmas de capital privado o trusts de inversión inmobiliaria. A nivel federal, las agencias más allá del Departamento de Salud y Servicios Humanos—como la Comisión de Bolsa y Valores y la Comisión Federal de Comercio—deben desempeñar un papel más grande en mantener un ojo en la consolidación de hospitales y acuerdos de venta-leaseback.
El colapso de Steward Health Care ha servido como un ejemplo de cómo fallan las regulaciones actuales. En Washington y en algunas cámara legislativa, este ejemplo brillante ha estimulado discusiones sobre qué más podría hacerse. Hasta ahora, relativamente poco de esa reciente discusión ha llevado a cambios. Por ejemplo, en enero, días antes de que el administración Biden terminara, los funcionarios federales emitieron un informe sobre la consolidación de la industria de la salud, incluidos hospitales como Steward con financiamiento de capital privado. El informe de 37 páginas por los Departamentos de Salud y Servicios Humanos y Justicia y la Comisión Federal de Comercio dijo que, al recopilar comentarios públicos, las agencias habían escuchado repetidamente el consejo de que “HHS debería hacer más para mejorar la calidad de los datos” que recopila sobre los propietarios de los centros de salud, los precios, los niveles de personal y la atención al paciente. No hay señales de ninguna consideración adicional del informe. En el Capitolio, el Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones (HELP) del Senado llevó a cabo una audiencia sobre los problemas de Steward en septiembre de 2024—teatralmente colocando una etiqueta de nombre para de la Torre, el entonces CEO de la empresa, en una silla vacía que habría ocupado si no hubiera desafiado un mandato de comparecencia. La audiencia ocurrió dos meses después de que uno de los miembros del comité, el senador Edward J. Markey (D-Mass.), hubiera presentado una legislación con el representante Pramila Jayapal (D-Wash.) que habría reforzado la regulación de la industria de la salud. La ley no recibió una audiencia del comité. Según el personal de Markey, planea reintroducir la legislación durante el actual Congreso, pero no lo ha hecho todavía. Recientemente, otro miembro del comité HELP, el senador Chris Murphy (D-Conn.), emitió un informe en agosto sobre un tema similar, condenando los efectos en su estado del otro sistema de salud financiado por capital privado, Prospect Medical Holdings, que declaró la quiebra. Cuando Prospect tomó el control de tres hospitales de Connecticut, el informe dijo, “cortaron esquinas, apretaron al personal, erosionaron la atención al paciente y llevaron a estos hospitales a la quiebra, dejando incertidumbre económica para estas comunidades en su rastro”. El informe de Murphy destaca que la legislatura de Connecticut falló en aprobar dos proyectos de ley que habrían fortalecido la revisión estatal de las transacciones de atención médica o habrían prohibido abiertamente a las firmas de capital privado poseer hospitales. Según el personal de Murphy, su oficina está desarrollando legislación federal.
En otras palabras, las primeras señales de interés en el Capitolio en abordar estos problemas aún no han sido objeto de una verdadera escrutinio. A lo largo del país, 18 estados han considerado legislación durante los últimos años que daría a los fiscales generales o a las agencias de salud una mayor flexibilidad cuando se venden y se adquieren instalaciones de atención médica. De esos estados, 11 aprobaron leyes. La mayoría de las nuevas leyes requieren la notificación del estado de una venta potencial si la transacción involucra suficiente dinero, pero no dan al estado el poder de detenerla. En 2021, antes de que las dificultades de Steward hubieran alcanzado su punto máximo, Oregón adoptó lo que sigue siendo la ley más estricta del país en cuanto a hospital y otras transacciones de atención médica. La ley establece procedimientos detallados para que la Autoridad de Salud de Oregón evalúe si una venta, fusión o adquisición contribuirá a que los oregoneses tengan acceso a atención médica asequible, y luego apruebe o desapruebe la transacción, o permita que se realice bajo ciertas condiciones. Durante los primeros cinco años de un acuerdo aprobado, los reguladores estatales deben examinar tres veces el efecto en los costos de la atención médica y si la instalación está cumpliendo con las condiciones que el estado haya establecido. La ley también requiere un estudio cada pocos años de los efectos de las consolidaciones de atención médica en el estado, incluida una análisis de su impacto en la calidad de la atención. Basado en la revisión, Oregón es el único estado que evalúa rutinariamente el estado de un hospital después de que se produzca una transacción. Aparte de Massachusetts, discutido anteriormente, ninguno de los 10 estados que han tenido los hospitales de Steward ha adoptado leyes para cambiar su papel en las transacciones de atención médica. En cuatro estados—Colorado, Florida, Pensilvania y Texas—se han presentado proyectos de ley pero no han sido aprobados. En Luisiana, solo los hospitales sin fines de lucro deben notificar al fiscal general del estado si están siendo adquiridos. Y la ley de certificado de necesidad de Luisiana da a la salud departamental la capacidad de revisar si las instalaciones son necesarias si son hogares y servicios comunitarios, hospicios, centros de rehabilitación de salud mental y más. Pero no hospitales. La legislatura estatal de Luisiana no es una de las que han considerado recientemente fortalecer tales reglas.
Problemas en Glenwood
Nada en la ley o las regulaciones de Luisiana entró en vigor cuando Steward compró el Centro Médico Regional Glenwood en 2017, unos cuatro y medio años antes de que Mearl Hodge terminara allí con covid. Glenwood, el único hospital de Steward en Luisiana, acumuló 47 citaciones de deficiencia después de que Steward lo tomó, incluyendo cuatro que se designaron como “peligro inminente”. Los pacientes habían comenzado a evitar el hospital, según funcionarios locales y ex empleados. Las facturas impagadas provocaron que los proveedores cortaran los suministros necesarios para insertar marcapasos y realizar endoscopias, según los registros. Un proveedor cortó la provisión de café. La ley de Luisiana permite multas contra los hospitales que violan estándares. En los meses antes de la quiebra, los registros estatales muestran que la salud departamental impuso dos multas, por $5,000 y $10,000, y dijo que Glenwood sería prohibido de Medicare si las condiciones no mejoraban. El hospital prometió mejorar, y la departamental aceptó las promesas. La muerte de Hodge ocurrió antes de esas multas. Llamada Meme por sus hijos, nietos y bisnietos, su obituario diría, Hodge nació y pasó su vida viviendo en Farmerville, un pueblo de 3,000 con un festival de melones de agua en verano, ubicado a unos 30 millas al noroeste de Glenwood. Le gustaba cocinar pollo y guarnición y compartir cafés de la tarde con sus amigos y familiares, incluido su esposo de 76 años. Oraba por su familia todos los días. Como una violación de “clase A” resultante en muerte o daño grave, y una deficiencia de “peligro inminente”, la ley estatal permitía una multa de hasta $2,500 después de la muerte de Hodge y la investigación. Sin embargo, incluso allí, la regulación estatal falló en domesticar un sistema de salud desordenado. El 31 de mayo de 2022, la salud departamental de Luisiana multó a Glenwood con $1,750. Tres meses después, la departamental envió una segunda notificación. El cheque que Steward envió, dijo la notificación, había rebasado.
