La historia de Steward, una breve visión general
Massachusetts, el lugar de nacimiento de Steward, es un centro académico de hospitales de alta calidad. Nunca había sido hogar de un hospital de lucro financiado por capital privado, una arquitectura en varios aspectos de la atención médica en Estados Unidos en la que los inversores buscan altos rendimientos. Sin embargo, en la década de 2000, un sistema de salud católico local llamado Caritas Christi estaba teniendo dificultades después de que se revelara un escándalo de abuso sexual por parte de sacerdotes, lo que había agotado financieramente la Arquidiócesis de Boston. Finalmente, Caritas comenzó a buscar un comprador, y los funcionarios de Massachusetts se unieron a la búsqueda. Estaban teniendo poco éxito, especialmente al encontrar a alguien dispuesto a cumplir con la política de no aborto de Caritas y otros valores católicos. Por lo tanto, los funcionarios de Massachusetts vieron como una suerte cuando Ralph de la Torre, un destacado cirujano cardíaco en Boston que había llegado a ser el jefe ejecutivo de Caritas dos años antes, propuso lo que dijo sería un nuevo modelo de atención. Un fanático de los modelos de pago basados en valor—organizaciones de atención a cargo (ACOs) en las que los proveedores comparten en ahorros y, a veces, riesgos financieros—argumentó que estos hospitales comunitarios podían ofrecer un buen tratamiento a un costo relativamente bajo.
La expansión de Steward
En 2010, el sistema se asoció con Cerberus Capital Management, una empresa de capital privado establecida. Al adquirir a Caritas, Cerberus se comprometió a consolidar el sistema de pensiones subfinanciado, fortalecer los seis hospitales y, durante los primeros cinco años, ser monitoreado por el fiscal general de Massachusetts. El sistema se renombraría como Steward Health Care. Con ciertas condiciones, el fiscal general y un juez aprobaron el acuerdo. Aunque el sistema en formación hizo algunas mejoras en los hospitales, Steward no siempre cumplió con los términos del acuerdo. Y, bajo la dirección de de la Torre, se hizo claro que la empresa tenía ambiciones más grandes. Tres meses después de que se formara Steward, el sistema en formación intentó y fracasó para tomar el control de seis hospitales de Florida, incluido el Memorial Jackson, un ancla de seguridad pública en Miami. Más tarde en 2011, Steward compró cuatro hospitales más en Massachusetts y otro en 2012. Pero la gran expansión de Steward comenzó en 2016, justo después de que terminara el monitoreo estatal, cuando el sistema entró en un acuerdo con Medical Properties Trust (MPT), una importante sociedad de inversión inmobiliaria, un tipo de empresa que reúne dinero de muchos inversores para comprar y poseer propiedades inmobiliarias que producen ingresos. MPT compró todos los edificios y la tierra de los hospitales de Steward en un « arrendamiento-venta » que proporcionó al sistema dinero a cambio de alquileres en aumento. Steward, junto con MPT y Cerberus, se lanzó a una campaña de compras, expandiéndose por primera vez más allá de Massachusetts. Menos de un año después, poseía 36 hospitales en 10 estados—agregando instalaciones en Arizona, Arkansas, Colorado, Florida, Luisiana, Ohio, Pensilvania, Texas y Utah.
Regulación hospitalaria y sus datos
La historia de Steward cristalizó una pregunta central: ¿Quién está vigilando cuando actores problemáticos toman el control de un sistema hospitalario? Esta pregunta general llevó a una examinación del papel del gobierno en la protección del público de los hospitales que proporcionan atención médica insegura e ineficaz. Para explorar esta pregunta, se examinaron dos tipos principales de datos que casi todos los hospitales de atención crítica en los Estados Unidos están obligados a enviar cada año a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CMS). Uno es un conjunto de datos financieros, conocido como informes de costos de Medicare. El otro es un conjunto de métricas de calidad, conocidas como Care Compare, que forma la base de un sistema de calificación de estrellas que mantiene el CMS para los consumidores.
Finanzas
La historia de Steward cristalizó una pregunta central: ¿Quién está vigilando cuando actores problemáticos toman el control de un sistema hospitalario? Esta pregunta general llevó a una examinación del papel del gobierno en la protección del público de los hospitales que proporcionan atención médica insegura e ineficaz. Para explorar esta pregunta, se examinaron dos tipos principales de datos que casi todos los hospitales de atención crítica en los Estados Unidos están obligados a enviar cada año a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CMS). Uno es un conjunto de datos financieros, conocido como informes de costos de Medicare. El otro es un conjunto de métricas de calidad, conocidas como Care Compare, que forma la base de un sistema de calificación de estrellas que mantiene el CMS para los consumidores.
Nearly every acute care hospital that treats patients on Medicare must provide CMS an annual cost report containing specified financial information. In the analysis of these reports, four measures that are routinely considered indications of a hospital’s financial condition were looked at. They are operating profit margin, net profit margin, current ratio, and equity financing ratio. CMS makes these cost report data publicly available. For each of these measures, the average for Steward’s hospitals was compared against the average for U.S. hospitals overall. The measures were also compared with slightly different audited financial statements for the entire Steward system. Unlike with nonprofit hospitals and private ones that are publicly traded, such audited statements are not routinely available for health systems backed by private equity—but they were for Steward.
Between 2011, the first full year of Steward’s existence, and 2023, the most recent year for which data are available, it was found that the company’s hospitals did not appear substantially different from U.S. hospitals overall. However, audited financial statements for the whole Steward system, available in separate public records, reveal that, for all four measures analyzed, the company struggled from early on. Here is what was found for each of the four metrics:
Figure 1 shows that, from 2011 to 2019, the average operating profit margin reported to CMS by each individual Steward hospital appears to be outperforming the average for all U.S. hospitals. However, system-wide audited financial statements from that first year through 2021, the most recent year’s data available, indicate that Steward was struggling from its inception. For the period 2012 to 2022, Steward reported to CMS operating margins of over 5%, while its audited financial statements showed operating margins that were negative in all but two years.
Figure 2 shows that, unlike in the operating margin, the average net profit margin for the individual Steward hospitals was weak from the start, below the national average for most years, until the figures reported to CMS rose considerably shortly before the bankruptcy. The individual hospitals appear in better shape than the health system in all but three years.
Figure 3 reveals that, in Steward’s early years, the average current ratio of assets to debts for individual hospitals tracked closely with system-wide audited financial statements. But starting around the time that Steward affiliated with Medical Properties Trust in 2016, they quickly diverged, with the individual hospitals’ financial data reporting less debt than the system-wide statements. The audited system-wide financial statements show that, starting its first full year in 2011, Steward was struggling, with its current ratio three times lower than the national average for U.S. hospitals.
Figure 4 indicates that the equity financing ratio from Steward’s system-wide audited financial statements was, from the outset, below both the national average and the ratio experts regard as appropriate. However, this ratio plunged once Steward affiliated with Medical Properties Trust in 2016. And starting around that time, the ratio was consistently far below the average reported by the company’s individual hospitals. Most dramatically, Steward’s system-wide average was negative 35% in 2021, compared with an average for all U.S. hospitals that year of 60%.
So, what accounted for the discrepancies between what Steward’s individual hospitals reported and its audited system-wide data? The discrepancies reflect that the company shifted many expenses to the central office—a common practice among health systems that Steward took to an extreme. As a result, the cost reports are “not a valid data set for analyzing the financial condition of the hospitals.” The data submitted in cost reports for individual hospitals is not standardized or rigorously scrutinized—and does not reflect the financial condition of their parent health system. Plus, these reports typically lag by a year or two. More fundamentally, these public cost reports are not a tool for federal oversight of hospitals’ condition. CMS uses the reports to help ensure that Medicare is paying hospitals correctly, not to monitor their financial health.
So, are states filling this oversight gap? Of the 10 states in which Steward operated, seven require hospitals to report at least some financial data and make it publicly available, according to a review of state financial transparency laws. But just three—Colorado, Massachusetts, and Pennsylvania—say they currently analyze the data for hospitals’ expenditures or financial condition.
Quality
As with the financial data, the analysis found that important measures of hospitals’ quality did not reveal the trouble that was occurring at many of the Steward facilities. Using CMS Care Compare’s hospital data, four metrics were analyzed. They involve serious medical complications, patients who leave an emergency department without being evaluated or treated, pneumonia deaths within 30 days of discharge, and readmissions. For each of these four, the average performance reported by the company’s hospitals in comparison with the national average for U.S. hospitals from 2013, the earliest year for which CMS has consistent data, to 2024, when Steward declared bankruptcy, was examined. The individual performance of five Steward hospitals that, from other sources, were known to be especially problem-ridden, was also focused on. For the most part, even those five hospitals did not appear markedly worse in quality than the average for hospitals nationwide. Here are what the four metrics show:
La tasa promedio de complicaciones médicas graves para los hospitales de Steward fue consistente en estar cerca de la media nacional de hospitales. Solo un hospital en la Figura 5, el Mountain Vista Medical Center en Mesa, Arizona, tuvo una tasa sustancialmente más alta que la media nacional para la mayoría de los años analizados.
La Figura 6 muestra que la tasa promedio de pacientes que dejaron un departamento de emergencia de un hospital de Steward sin haber sido evaluados o tratados se pareció a la media nacional de hospitales y, excepto en 2024, fue ligeramente más baja. La mayoría de los cinco hospitales individuales de Steward destacados como problemáticos tenían tasas crecientes de pacientes no tratados en los departamentos de emergencia en los últimos años antes de la quiebra de la empresa.
Las muertes por neumonía dentro de 30 días de la alta de un paciente se consideran por muchos expertos como un mejor indicador de la calidad de un hospital que la mortalidad por otras causas, porque algunos pacientes desarrollan neumonía mientras están hospitalizados. Dentro del sistema Steward, el Wadley Regional Medical Center en Texas y el Glenwood en Luisiana tuvieron aumentos sustanciales en las muertes por neumonía en los pocos años anteriores a la quiebra de Steward, pero la tasa para el sistema como un todo se mantuvo cerca de la media para los hospitales de EE. UU.
A lo largo de los doce años analizados, la tasa promedio en la que los pacientes fueron readmitidos de manera inesperada para todos los motivos a un hospital de Steward se mantuvo cerca de la media para los hospitales de EE. UU. Incluso cuando la quiebra se acercaba, la mayoría de los cinco hospitales problemáticos no mostraron ningún aumento sustancial en las readmisión.
La falta de señales de advertencia
En el final, el análisis mostró que los principales indicadores que CMS recopila cada año de los hospitales de EE. UU. sobre su condición financiera y su calidad no proporcionaron mucho signo de la deteriorante condición de Steward Health Care mientras el sistema se dirigía hacia el colapso. Entonces, la pregunta permaneció: ¿No había señales que pudieran haber advertido que el sistema de salud estaba en problemas? Resultó que sí, en dos tipos de información que los reguladores estatales y federales no revisan rutinamente.
Las señales
Habiendo visto informes de noticias sobre demandas presentadas por proveedores que alegaban que Steward no estaba pagando sus facturas, se estudió la litigación. Un calendario dentro del doblete de la corte de quiebra que lista las demandas de acreedores de Steward que aún no habían sido resueltas dentro de un año del archivo de quiebra se utilizó. El calendario categorizó estas demandas, y una categoría, « incumplimiento de contrato », consistió en quejas sobre facturas no pagadas. Se encontraron demandas adicionales en una rama de LexisNexis llamada CourtLink, que contiene casos presentados en todos los tribunales federales y muchos tribunales estatales y locales. En total, se revisaron 127 demandas legales contra el sistema Steward o sus hospitales individuales en las que los proveedores estaban demandando para obtener pago. Estas demandas totalizaron $139 millones en facturas no pagadas. A diferencia de los datos financieros y de calidad recopilados por CMS, estas demandas muestran un patrón claro que llevó al colapso del sistema. El número de demandas presentadas por proveedores sobre facturas no pagadas aumentó en 2022, cuando nueve presentaron demandas legales, luego se disparó a casi 60 en 2023 y 47 más en los primeros meses de 2024, antes del archivo de quiebra en mayo. Muchos de estos proveedores habían estado trabajando con Steward durante varios años, aunque algunos tenían relaciones más largas con la empresa. La mayoría esperaron un año o dos después de que supuestamente no habían sido pagados para presentar las demandas, lo que indica que la empresa tuvo dificultades para cubrir facturas en los primeros años de esta década. Por ejemplo, una pequeña empresa, Eklund Refrigeration, demandó a Steward por $32,640 en marzo de 2023, alegando que había enviado 37 facturas para servicios de aire acondicionado a dos hospitales de Arizona después de que había sido pagado por última vez en 2021. La demanda se presentó aproximadamente un año y medio antes de que los funcionarios de salud de Arizona intervinieran, cerrando uno de ellos, un hospital psiquiátrico de Phoenix llamado St. Luke’s, cuando el aire acondicionado roto hizo que la temperatura dentro llegara a 99 grados F. en el calor de agosto.
La Figura 9 destaca que las demandas abarcaron una variedad de servicios para los que los hospitales contratan a empresas externas de manera rutinaria. El equipo médico y los suministros, así como los servicios de mantenimiento, fueron los más comunes. Los típicos importes por los que los proveedores demandaron variaron considerablemente según el tipo de servicio. Como se muestra en la Figura 10, las demandas más grandes involucraron personal de contratación, con la demanda promedio buscando casi $2.4 millones en facturas no pagadas.
Las demandas de proveedores insatisfechos proporcionaron una visión vívida de los problemas financieros crecientes de Steward, de manera similar, las investigaciones de hospitales – impulsadas por quejas de pacientes, familiares o personal – revelaron una calidad deteriorada. Las investigaciones, conocidas como encuestas, se llevan a cabo por las agencias de salud estatales en representación de CMS. Si una encuesta establece que la atención hospitalaria o las condiciones eran deficientes, los funcionarios estatales escriben un informe y lo envían a CMS. Los informes se mantienen en una base de datos pública federal, y los estados también los mantienen, aunque no se encontró que ninguna de las capas de gobierno utilizara los incidentes para rastrear el rendimiento de los hospitales de Steward. Los registros federales y estatales muestran que los hospitales propiedad de Steward tenían casi 680 deficiencias. Se incrementaron desde 13 en 2020 hasta 108 en 2024. El número de deficiencias de Steward por hospital en 2024 fue de aproximadamente tres y medio veces más que el promedio para todos los hospitales de EE. UU. en 2023, el más reciente disponible. Los funcionarios de salud federales han definido tres niveles de deficiencia. Desde el menos grave hasta el más grave, se llaman estándar, condición y peligro inmediato, con el último significando que un defecto era tan significativo que causaba muerte o lesión o fácilmente podría haberlo hecho. La figura 11 muestra que las deficiencias crecieron en todos los niveles de gravedad poco antes de que el sistema colapsara. Los cinco hospitales con el mayor número de deficiencias en los últimos cinco años fueron los que se destacaron en el análisis de datos de calidad hospitalaria arriba, porque estas deficiencias sugirieron que estaban realizando mal. El Centro Médico del Sudeste de Texas en Port Arthur, a unos 90 millas al este de Houston, fue citado casi 90 veces por deficiencias desde que Steward lo compró en 2017, con una docena de ellas clasificadas como casos de peligro inmediato. El hospital tenía la mayor cantidad de deficiencias en la empresa y la mayor cantidad en la categoría de peligro inmediato. En un caso de 2018, los investigadores de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas encontraron que el hospital estaba utilizando instrumentos quirúrgicos y otros equipos más allá de la fecha en que podían garantizarse que fueran estériles. Y el personal del quirófano no estaba usando cubiertas de zapatos protectores para asegurarse de que no trajeran contaminantes desde el exterior. Incluso los hospitales con menos deficiencias se encontraron en ocasiones con defectos dramáticos. En marzo de 2024, los encuestadores del Departamento de Salud de Pensilvania citaron al Centro Médico Regional Sharon, en la parte occidental del estado, por un peligro inmediato. El centro carecía de los suministros adecuados para 29 casos de cirugía, según los registros de la investigación, que dicen que, para dos pacientes, « los casos cardíacos… no pudieron completarse ». Algunos suministros quirúrgicos disponibles no habían sido mantenidos limpios y esterilizados, los registros dicen, mientras que el hospital suspendió temporalmente las endoscopias porque no había mantenido el equipo necesario de manera adecuada. En Utah, el Centro Médico Regional de Salt Lake fue citado por un peligro inmediato por el Departamento de Salud y Servicios Humanos del estado por un incidente en invierno de 2023 en el que un paciente en silla de ruedas, que quería esperar dentro para que un familiar lo llevara a casa, fue, en cambio, dejado en un paradero frío por el personal de seguridad del hospital, donde murió. CMS no está autorizado a imponer multas a los hospitales por deficiencias. Su única medida es prohibir a una instalación participar en Medicare y Medicaid – un paso tan drástico que rara vez sucede, porque privar a un hospital de ingresos de estos programas de seguro público amenazaría su existencia. Más a menudo, los funcionarios de salud federales, o los reguladores estatales a quienes delegan la responsabilidad, advierten a los hospitales que enfrentan ser expulsados de los programas a menos que corrijan las deficiencias y luego acepten los planes de corrección de los hospitales. En la práctica, entonces, cualquier sanción por defectos hospitalarios está a cargo de los estados. Según el personal de los departamentos de salud de Pennsylvania y Utah, esas agencias prefieren normalmente empujar a los hospitales a mejorar. Nos dijeron que no emitieron ninguna multa contra Sharon o Salt Lake Regional por estos casos de peligro inmediato o cualquier otra deficiencia cuando Steward poseía esos hospitales. En Texas, la Comisión de Salud y Servicios Humanos emitió una multa de $7,200, una de las 21 deficiencias de peligro inmediato que citó en los hospitales de Steward, según los registros. La sanción siguió una encuesta en la primavera de 2024 en el Centro Médico Regional Wadley en Texarkana. Esa investigación, los registros muestran, encontró un sistema de llamadas de emergencia del quirófano que no funcionaba, suciedad y escombros en carritos de comida y otros lugares, y filtraciones a través de losas de techo. Después de enumerar estos y otros defectos, sin embargo, el aviso del estado de mayo de 2024 le dijo al hospital que la multa « no era una demanda de pago », si estaba en quiebra. A esa fecha, Steward estaba. Finalmente, la empresa pagó de todos modos.
Steward en Massachusetts
No se encontró información sobre las deficiencias de Steward en Massachusetts. Es posible que la empresa no haya tenido hospitales en el estado o que no haya habido investigaciones o informes disponibles sobre sus operaciones en Massachusetts.
En el lugar de nacimiento de Steward, Massachusetts, los hospitales de la empresa acumularon 310 deficiencias desde el comienzo del sistema hasta que sus hospitales allí cerraron o fueron vendidos en la quiebra. Las citaciones incluyeron una amenaza inmediata para el caso en el St. Elizabeth’s Medical Center, en el que los cojinetes quirúrgicos ausentes contribuyeron a la muerte de un paciente después de dar a luz. El estado, sin embargo, no tiene un sistema de sanciones financieras para tales fallos. Esa falta de castigo es parte de un patrón desigual de supervisión de Steward que se encontró en Massachusetts.
En algunos aspectos, el estado tiene un aparato de política de salud más elaborado que la mayoría del país. Y sin embargo, en momentos importantes, los funcionarios de Massachusetts permitieron que la empresa evitara acuerdos y la ley. Por ejemplo, cuando la entonces Fiscal General Martha Coakley en 2011 aprobó la compra de Steward del Quincy Medical Center -un hospital centenario y financieramente inestable al sur de Boston- el acuerdo establecía que la empresa no podía vender o cerrar la instalación durante al menos cinco años. Y bajo la ley de Massachusetts, los hospitales deben proporcionar al menos 90 días de notificación formal a los funcionarios de salud antes de cerrar un hospital o terminar ciertos servicios. Sin embargo, tres años después de que Steward tomó el control de Quincy, con menos de dos meses de notificación, la empresa le dijo al estado que el hospital estaba a punto de cerrar. Al principio, la oficina del fiscal general dijo que podría tomar medidas legales para mantenerlo abierto. Vecinos y personal del hospital asistieron a una audiencia pública y pidieron al estado que bloqueara el plan. Al final, Quincy cerró, y el fiscal general requirió que Steward mantuviera un departamento de emergencias y algunos otros servicios cerca durante al menos dos años.
La disputa sobre el cierre de Quincy ocurrió durante las últimas semanas del mandato de Coakley como fiscal general antes de que Maura Healey la reemplazara en enero de 2015, comenzando el primer de dos términos como fiscal general antes de convertirse en gobernadora.
En diciembre de ese año, la oficina del fiscal general produjo un informe final de cinco años de monitoreo de Steward. En describir la condición financiera de la empresa matriz, el informe de 60 páginas dice que las declaraciones financieras auditadas de Steward de los años fiscales 2012 a 2014 « muestran pérdidas sustanciales consecutivas », con una pérdida neta para el último año de alrededor de $78 millones. Para los hospitales individuales, el informe dijo que su rentabilidad había mejorado. En consonancia con los hallazgos, el informe destacó que los hospitales parecían estar en mejor forma en parte porque los gastos se redistribuyeron a la empresa matriz.
La gobernadora Healey dijo en una entrevista que « emitió ese informe, haciendo claro que hay un problema aquí. . .Era muy claro sobre los problemas financieros de Steward ».
Sin embargo, la síntesis del informe tenía un tono positivo. Enumeró preocupaciones que rodearon la creación del sistema de hospitales de propiedad privada con financiamiento de capital privado, incluidas las aumentos de precios, los ingresos desviados para satisfacer a los inversores y los servicios de salud mental no rentables que se incluyeron a favor de servicios más lucrativos. « Cinco años después », el informe dijo, « las preocupaciones más graves no han llegado a pasar. Steward ha mantenido el sistema Caritas anterior intacto y ha operado el sistema como lo había propuesto ».
Esta conclusión, sin embargo, conflictúa con la de un consultor que trabajó como contratista para la oficina del fiscal general para analizar las finanzas de la empresa para el informe.
El consultor, Nancy Kane, una profesora emérita de política y gestión de salud en la Escuela de Salud Pública de Harvard TH Chan, dijo en una entrevista para esta estudio de caso que, en 2014, el último año de datos disponibles para el informe, Steward « no parecía saludable. Estaban perdiendo grandes cantidades de dinero, y estaban acumulando deudas. No veíamos cómo iban a sacar adelante », dijo Kane. « Les dimos a la oficina del fiscal general un borrador de la posición financiera, y realmente minimizaron la gravedad de la situación. . .tomando fuera algunas de la negatividad más contenciosa », dijo, « Intentamos. . .detener eso, y nos quejamos, pero era su trabajo ».
El crecimiento del capital privado y el modelo de propiedad privada superó el crecimiento de un régimen regulatorio para enfrentar esa evolución. . .no teníamos las herramientas adecuadas para tratar con algunas de esto.
Maura Healey, gobernadora de Massachusetts
En retrospectiva, algunos expertos en atención médica en Massachusetts entrevistados consideran que los cinco años de monitoreo fueron demasiado breves y a corto plazo, aunque destacan que el estado en ese momento carecía de otras opciones para que nuevos propietarios asumieran el control de los hospitales frágiles Caritas Christ. Healey dijo durante la conversación que la oficina del fiscal general no tenía una base para extender el control, afirmando que Steward « había satisfecho todo lo que necesitaban bajo los términos del monitoreo de cinco años. . .No había manera de que ese [monitoreo] continuara ». John McDonough, un profesor de salud pública de Harvard y ex legislador estatal de Massachusetts, nos dijo, « Una vez que el control terminó, entonces fue hora de fiesta para Steward ». La afiliación de Steward con Medical Properties Trust, y su arreglo de venta-arrendamiento, comenzó nueve meses después de que el monitoreo terminara. Dado que esto era un acuerdo de bienes raíces, no un acuerdo de atención médica, Massachusetts no tenía poder regulatorio para revisarlo. Al año siguiente, 2017, Steward demandó a una agencia estatal con la que había estado litigando durante cuatro años. Una agencia independiente inusual, el Centro de Información y Análisis de Salud (CHIA), se creó en 2012 para recopilar y publicar datos de atención médica, incluidos sobre hospitales. Ningún otro hospital había objetado a presentar lo que se requería, pero Steward pronto se negó a proporcionar a CHIA sus estados financieros auditados, argumentando que, para un sistema de propiedad, contenían información comercial sensible que la empresa necesitaba proteger. Utilizando la única herramienta que tenía para tratar de obligar a Steward a cumplir, CHIA impuso multas de más de $300,000. Como dijo Adam Boros, el primer director del centro hasta 2016, en una conversación para este estudio de caso, « las multas no eran lo suficientemente grandes como para motivarlos de alguna manera ». Finalmente, Steward demandó, argumentando que las exigencias del estado de datos financieros no se aplicaban a ella. Un juez eventualmente dictaminó en contra de la empresa, pero el caso aún estaba en apelación cuando el sistema presentó una solicitud de quiebra. En la demanda, Steward dijo que, mientras estaba litigando con CHIA sobre los estados financieros, la empresa negoció un acuerdo con la oficina del fiscal general para proporcionar tal información con una garantía de confidencialidad. Hablando bajo la condición de anonimato para este estudio de caso, dos ejecutivos senior de Steward confirmaron que esto ocurrió. Healey dijo que la idea de que la oficina del fiscal general « podría haber compartido simplemente con CHIA. . .esa es una construcción completamente falsa. . .Estábamos abogando firmemente y agresivamente en la corte » para obtener los datos de Steward. « Sabes », dijo el gobernador, « si esa información se hubiera proporcionado antes, el estado o el gobierno federal podrían haber podido tomar medidas para evitar algunos de los daños que finalmente ocurrieron ». Mariano, el portavoz de la Cámara, recordó que comenzó a recibir llamadas de amigos suyos en el mundo de la atención médica, contándole historias de falta de equipo y personal en las instalaciones de Steward, junto con dinero que de la Torre y otros altos funcionarios estaban desviando para sí mismos. Como dijo el portavoz de la Cámara, « Todo era un caos ». El problema de Steward « no estaba fuera de la vista », dijo David Cutler, un profesor de economía de Harvard que hasta hace poco era miembro de la Comisión de Política de Salud de Massachusetts, un cuerpo que se enfoca en los costos y la asequibilidad de la atención médica. « Las personas estaban mirándolo y diciendo, ‘¿Qué demonios están haciendo?’ Pero no había nadie que pudiera hacer algo al respecto ». En la conversación, Healey dijo, « Cree que el crecimiento de la inversión privada y el modelo de propiedad privada superó el crecimiento de un régimen regulatorio para enfrentar esa evolución. . .Desde mi perspectiva, no teníamos las herramientas adecuadas para tratar con algunas de estas cosas ». En febrero de 2024, semanas después de que el Globe rompiera la historia del paciente que murió después del parto, el gobernador envió una carta severa a de la Torre. Healey exigió que la empresa mejorara sus suministros y personal, se sometiera a más monitoreo por parte de funcionarios de salud estatales y revelara inmediatamente documentos financieros. Y, según la carta del gobernador, era hora de que Steward dejara el estado. Después de la presentación de la solicitud de quiebra en mayo, los funcionarios estatales trabajaron con la empresa y otros actores en el mundo de la atención médica de Massachusetts para encontrar nuevos operadores para los hospitales de Steward, en algunas ocasiones gastando dinero estatal para ayudar a las hospitales. « Fue capaz de salvar seis de los ocho », dijo el gobernador a nosotros. Once meses después, una semana después de Año Nuevo 2025, Healey firmó una ley que amplía la supervisión de los hospitales. La ley aumenta la multa por no proporcionar a CHIA los datos requeridos de $1,000 a $25,000 por cada infracción. Por primera vez, exige que las empresas de inversión privada y los trusts de inversión inmobiliaria (REITs) comparezcan con otras entidades de atención médica en una audiencia pública anual sobre costos de salud. Prohibe a los hospitales obtener una licencia si su campus principal se asocia con un REIT, aunque tales arreglos que ya existen están permitidos para continuar. Mirando hacia atrás en los 14 años que Steward estuvo en Massachusetts, Healey dijo, « Se necesitaban más y mejores herramientas legales y, sabes, eso se ha logrado en parte a través de esta legislación ». Pero el gobernador agregó, « Deberíamos estar buscando ver qué más necesita suceder ».
Lecciones para la política
El estudio de caso se centró en explorar esta pregunta: ¿Cuándo los actores problemáticos toman el control de los hospitales, ¿quién está vigilando el mostrador? El análisis de datos y la examinación de la política estatal y federal dan esta respuesta: casi nadie está haciendo lo suficiente. Las fallas se dividen en tres categorías principales. Cada una merece fortalecerse a nivel estatal y federal para proteger estas instalaciones médicas cruciales y los pacientes que dependen de ellas de los problemas que se incubaron en los hospitales de Steward. Estos son los pensamientos en trazos generales. Se necesitará más trabajo para definir cómo lograrlos.
Se requiere una mejor recopilación de datos sobre las finanzas y los sistemas de salud de los hospitales, así como la calidad de los hospitales, que sea más probable que detecte problemas temprano y utilice esa información para una supervisión más rigurosa del rendimiento de las instalaciones. A nivel federal, esto significará replantear el nivel, la estandarización y la profundidad analítica de los datos que los hospitales deben informar a CMS. A nivel estatal, esto a menudo significará establecer la responsabilidad explícita dentro de las agencias de salud para tal monitoreo y análisis, así como publicar los resultados. El objetivo en todo momento debe ser detectar signos de problemas en los hospitales y sus sistemas de salud matriz en cerca de tiempo real, en lugar de responder principalmente de manera retroactiva a las quejas y eventos catastróficos.
Aumentar las consecuencias para los hospitales que proporcionan atención subestándar. Los funcionarios de salud federal y estatal son reacios a imponer multas que causarían que los hospitales se debilitaran financieramente, particularmente en comunidades urbanas y rurales que ya están subatendidas médicamente, por miedo a erosionar el acceso a los servicios de salud de las personas. Pero la mezcla actual de multas ligeras y sin multas por atención deficiente debe ser endurecida para disuadir a los hospitales de ahorrar en personal, suministros y otros ingredientes de una buena atención. Y los funcionarios gubernamentales deben utilizar herramientas aparte de las multas para entrenar a los hospitales para mejorar.
Reformas regulatorias
Cambiar las prácticas regulatorias en la mayoría de los estados en los que la venta de hospitales de propiedad privada a menudo recibe menos escrutinio que el de sus hermanos sin fines de lucro. Los estados necesitan el poder para bloquear o colocar condiciones en la adquisición de un hospital y sus arreglos financieros si no parecen estar en el interés público, incluidos en los acuerdos que involucran empresas de capital privado o sociedades de inversión en bienes raíces. A nivel federal, las agencias más allá del Departamento de Salud y Servicios Humanos—como la Comisión de Bolsa y Valores y la Comisión Federal de Comercio—deben desempeñar un papel más grande en mantener un ojo en la consolidación de hospitales y los arreglos de venta de alquiler.
La quiebra de Steward Health Care ha servido como un ejemplo de referencia en la iluminación de las fallas de la regulación actual. En Washington y en algunas cúpulas estatales, este ejemplo brillante ha estimulado discusiones sobre qué más podría hacerse. Hasta ahora, relativamente poco de esa reciente discusión ha llevado a cambios. Por ejemplo, en enero, días antes de que el gobierno de Biden terminara, los funcionarios federales emitieron un informe sobre la consolidación de la industria de la salud, incluidos hospitales como Steward con financiamiento de capital privado. El informe de 37 páginas de los Departamentos de Salud y Servicios Humanos y Justicia y la Comisión Federal de Comercio dijo que, al recopilar comentarios públicos, las agencias habían escuchado repetidamente el consejo de que « HHS debería hacer más para mejorar la calidad de los datos » que recopila sobre los propietarios de las instalaciones de salud, los precios, los niveles de personal y la atención al paciente. No hay señales de ninguna consideración adicional del informe. En el Capitolio, el Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones (HELP) del Senado llevó a cabo una audiencia sobre los problemas de Steward en septiembre de 2024—teatralmente colocando una etiqueta de nombre para de la Torre, el entonces CEO de la empresa, en una silla vacía que habría ocupado si no hubiera defraudado un mandato de comparecencia. La audiencia ocurrió dos meses después de que uno de los miembros del comité, el senador Edward J. Markey (D-Mass.), hubiera presentado una legislación con el representante Pramila Jayapal (D-Wash.) que habría reforzado la regulación de la propiedad de capital privado en la atención de la salud. La ley no recibió una audiencia del comité. Según el personal de Markey, planea reintroducir la legislación durante el actual Congreso, pero no lo ha hecho todavía. Recientemente, otro miembro del comité HELP, el senador Chris Murphy (D-Conn.), emitió un informe en agosto sobre un tema similar, condenando los efectos en su estado del otro sistema de salud financiado con capital privado, Prospect Medical Holdings, que declaró quiebra. Cuando Prospect tomó el control de tres hospitales de Connecticut, el informe dijo, « cortaron esquinas, apretaron al personal, erosionaron la atención al paciente y llevaron a estos hospitales a la quiebra, dejando incertidumbre económica para estas comunidades en su rastro ». El informe de Murphy destaca que la legislatura de Connecticut falló en aprobar dos proyectos de ley que habrían fortalecido la revisión estatal de las transacciones de atención de la salud o habrían prohibido abiertamente a las empresas de capital privado poseer hospitales. Según el personal de Murphy, su oficina está desarrollando legislación federal.
En otras palabras, las primeras señales de interés en el Capitolio en abordar estos problemas aún no han sido objeto de una verdadera escrutinio. A lo largo del país, 18 estados han considerado legislación durante los últimos años que daría a los fiscales generales o a las agencias de salud una mayor libertad cuando se venden y se adquieren instalaciones de atención médica. De esos estados, 11 aprobaron leyes. La mayoría de las nuevas leyes requieren la notificación del estado de una venta potencial si la transacción involucra suficiente dinero, pero no dan al estado el poder para detenerla. En 2021, antes de que las dificultades de Steward alcanzaran su punto máximo, Oregón adoptó lo que sigue siendo la ley más estricta del país en relación con las transacciones de hospitales y otras instalaciones de atención médica. La ley establece procedimientos detallados para que la Autoridad de Salud de Oregón evalúe si una venta, fusión o adquisición contribuirá a que los oregoneses tengan acceso a atención médica asequible, y apruebe o desapruebe la transacción, o permita que se realice bajo ciertas condiciones. Durante los primeros cinco años de un acuerdo aprobado, los reguladores estatales deben examinar tres veces el efecto en los costos de la atención médica y si la instalación está cumpliendo con las condiciones que el estado haya establecido. La ley también requiere un estudio cada pocos años de los efectos de las consolidaciones de atención médica en el estado, incluida una análisis de su impacto en la calidad de la atención. Basándose en la revisión, Oregón es el único estado que evalúa rutinariamente el estado de un hospital después de que se produzca una transacción. Aparte de Massachusetts, discutido anteriormente, ninguno de los 10 estados que han tenido hospitales de Steward ha adoptado leyes para cambiar su papel en las transacciones de atención médica. En cuatro estados – Colorado, Florida, Pensilvania y Texas – se han presentado proyectos de ley pero no han sido aprobados. En Luisiana, solo los hospitales sin fines de lucro deben notificar al fiscal general del estado si están siendo adquiridos. Y la ley de certificado de necesidad de Luisiana da a la salud departamental la capacidad de revisar si las instalaciones son necesarias si son hogares de cuidados a largo plazo, servicios comunitarios y basados en la comunidad, hospicios, centros de rehabilitación de salud mental, etc. Pero no hospitales. La legislatura estatal de Luisiana no es una de las que han considerado recientemente fortalecer tales reglas.
Problemas en Glenwood
Nada en la ley o las regulaciones de Luisiana entró en vigor cuando Steward compró el Centro Médico Regional Glenwood en 2017, unos cuatro y medio años antes de que Mearl Hodge terminara allí con covid. Glenwood, el único hospital de Steward en Luisiana, acumuló 47 citaciones de deficiencia después de que Steward lo tomó, incluyendo cuatro que fueron designadas como « peligro inmediato ». Los pacientes habían comenzado a evitar el hospital, según funcionarios locales y ex empleados. Las facturas impagadas provocaron que los proveedores cortaran los suministros necesarios para insertar marcapasos y realizar endoscopias, según los registros. Un proveedor cortó la provisión de café. La ley de Luisiana permite multas a los hospitales que violan los estándares. En los meses antes de la quiebra, los registros estatales muestran que la salud departamental impuso dos multas, por $5,000 y $10,000, y dijo que Glenwood sería prohibido de Medicare si las condiciones no mejoraban. El hospital prometió mejorar, y el departamento aceptó las promesas. La muerte de Hodge ocurrió antes de esas multas. Llamada Meme por sus hijos, nietos y bisnietos, su obituario diría, Hodge nació y pasó su vida viviendo en Farmerville, un pueblo de 3,000 con un festival de melones de agua en verano, ubicado a unos 30 millas al noroeste de Glenwood. Le gustaba cocinar pollo y guarnición y compartir cafés de la tarde con sus amigos y familiares, incluido su esposo de 76 años. Rezaba por su familia todos los días. Como una violación de clase A « una vez » resultante en muerte o daño grave, y una deficiencia de « peligro inmediato », la ley estatal permitía una multa de hasta $2,500 después de la muerte de Hodge y la investigación. Sin embargo, incluso allí, la regulación estatal falló para domar un sistema de salud desordenado. El 31 de mayo de 2022, la salud departamental de Luisiana multó a Glenwood en $1,750. Tres meses después, el departamento envió una segunda notificación. El cheque que Steward envió, la notificación decía, había rebotado.
