Le Medicare Advantage (MA) a vu une part croissante de bénéficiaires de Medicare ces dernières années, une tendance qui devrait se poursuivre. Actuellement, les bénéficiaires qui choisissent le MA sont « sélectionnés favorablement », ce qui signifie qu’ils coûtent moins à couvrir que ceux qui choisissent le Medicare traditionnel (TM), même après ajustement pour les caractéristiques des bénéficiaires prises en compte dans le système de réajustement du risque du MA. Les paiements aux plans MA sont basés sur les dépenses moyennes des adhérents TM, donc la sélection favorable augmente la générosité effective de ces paiements d’environ 11% en 2025.
Des inquiétudes ont été exprimées quant à la possibilité que la sélection s’intensifie à mesure que la pénétration du MA continue à augmenter, ce qui pourrait nécessiter des changements fondamentaux dans la façon dont les plans MA sont payés. Ce papier examine l’effet de la pénétration du MA sur la sélection, en se concentrant sur trois principaux résultats.
Tout d’abord, il est incertain si une pénétration plus élevée du MA renforcera ou affaiblira la sélection favorable. La sélection favorable se produit parce que les bénéficiaires avec une plus grande propension à choisir le TM plutôt que le MA tendent à coûter plus à couvrir. À mesure que la pénétration du MA augmente, les « bénéficiaires marginaux » qui passent du TM au MA tendent à coûter plus que ceux qui sont déjà dans le MA mais moins que ceux qui restent dans le TM. Cette dynamique tend à augmenter les coûts moyens des adhérents à MA et TM. L’effet net sur la différence de coûts moyens entre ces deux groupes, ou le degré de sélection favorable dans le MA, dépend de laquelle des moyennes augmente plus vite.
Le modèle présenté dans ce papier montre que cet effet net dépend de la courbure de la relation entre les coûts des bénéficiaires et leur propension à s’inscrire dans le MA. Si cette relation est convexe (par exemple, parce qu’il existe un petit groupe de bénéficiaires très coûteux qui choisissent presque toujours le TM), alors la sélection favorable tend à augmenter à mesure que la pénétration du MA augmente. À l’inverse, si cette relation est concave (par exemple, parce qu’il existe un petit groupe de bénéficiaires très peu coûteux qui choisissent presque toujours le MA), alors la sélection favorable tend à diminuer à mesure que la pénétration du MA augmente. Si cette relation est linéaire, alors la sélection favorable ne varie pas avec la pénétration du MA.
Des comparaisons simples des modèles de sélection dans les comtés avec des taux de pénétration du MA plus élevés et plus bas suggèrent que la pénétration du MA a peu d’effet sur la sélection favorable. Cependant, ces comparaisons ont des limites. Une stratégie pour mesurer le degré de sélection favorable dans le MA consiste à comparer les dépenses de réclamations et les scores de risque des « stayers » TM (adhérents qui restent dans le TM d’une année à l’autre) à ceux des « switchers » TM-MA (adhérents qui passent du TM à l’année suivante à MA).
Notre analyse adresse les limites des analyses précédentes mais aboutit à une conclusion similaire : une pénétration du MA en augmentation est peu probable de avoir un effet significatif sur la sélection favorable dans le MA. Nous estimons un modèle structurel de la relation entre la pénétration du MA et la sélection en utilisant des données de panneaux de comtés sur les différences stayer-switcher et la pénétration du MA. La structure du modèle permet de prendre explicitement en compte la possibilité que les switchers TM-MA ne soient pas représentatifs des adhérents MA dans leur ensemble. L’utilisation de données pour plusieurs années permet également de contrôler les différences persistantes entre les comtés qui pourraient troubler la relation transversale entre la pénétration du MA et les différences stayer-switcher.
Nos résultats impliquent que des augmentations supplémentaires de la pénétration du MA auraient peu d’effet net sur la sélection favorable. Concrètement, une baisse de 50% du partage de marché du TM de son niveau de 2022 entraînerait une augmentation négligeable ou une diminution de 0,6% du coût ajusté au risque de l’adhérent moyen TM par rapport à l’adhérent moyen MA, en fonction de nos hypothèses. Nos estimations sont précises pour éliminer les augmentations supérieures à 0,9% ou les diminutions supérieures à 1,3% avec une confiance de 95%.
Nos conclusions suggèrent que des augmentations supplémentaires de la pénétration du MA auraient des effets seulement petits sur le degré de sélection favorable dans le MA. Cela a au moins deux implications. Tout d’abord, cela suggère que les changements de sélection (et leurs effets correspondants sur la générosité des paiements du MA) sont peu probables de amplifier ou d’atténuer de manière significative les tendances sous-jacentes de pénétration du MA. En particulier, cela suggère que le TM est actuellement à peu de risque de tomber dans un « déclin de sélection » dans lequel les augmentations de la pénétration du MA exacerbent la sélection favorable, augmentent les paiements aux plans MA et permettent ainsi aux plans de séduire encore plus de bénéficiaires loin du TM.
Deuxièmement, il semble peu probable que la pénétration du MA en augmentation change les modèles de sélection de manière à réduire de manière significative l’exactitude des paiements du MA. Cela joint les conclusions antérieures selon lesquelles la pénétration du MA en augmentation est peu probable, au moins à court terme, de réduire l’adhésion au TM à un niveau où les estimations des coûts locaux du TM utilisées pour définir les seuils de paiement du MA deviennent statistiquement invraisemblables.
Conséquences de la pénétration du MA en augmentation
Une conséquence est que même si les problèmes actuels d’exactitude du système de paiement du MA peuvent offrir un argument convaincant pour la réforme du paiement du MA, les inquiétudes selon lesquelles la pénétration du MA en augmentation exacerbera ces problèmes d’exactitude sont peu probables.
